四川省金堂縣新型冠狀病毒肺炎流行病學調查

趙清華，熊友麗，彭尚明，王貴奇，林 鋼，曾 廣

(金堂縣疾病預防控制中心，四川 成都 610400)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的急性傳染病。國家衛生健康委員會已將COVID-19納入《傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。目前，中國抗擊COVID-19疫情取得階段性勝利，疫情防控工作重心已轉入外防輸入、內防反彈方面。在疫情防控工作中，四川省金堂縣累計報告確診病例8例，現對其流行病學特征進行分析和總結，以不斷提高對COVID-19的認識，為疫情防控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 收集8例COVID-19確診病例的流行病學調查報告、病例資料等。

1.2方法

1.2.1調查處置依據 依據《新型冠狀病毒肺炎防控方案》(第四版)[1](以下簡稱“防控方案”)或《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第五版)[2](以下簡稱“診療方案”)進行。

1.2.2樣本采集與檢測 按《新型冠狀病毒肺炎實驗室檢測技術指南》(第四版)[1]進行，采集患者咽拭子或深咳痰液，使用聚合酶鏈反應(PCR)進行檢測。

1.2.3質量控制 參加調查人員均取得執業醫師資格，具有流行病學調查經驗；嚴格按采樣規范進行采樣，樣品及時送檢和保存；檢驗結果送上級疾病預防控制中心進行復核，取得一致性結果。

1.3數據處理 應用Excel2010軟件錄入數據，采用描述性統計分析。

2 結 果

2.1基本情況 截至2020年4月8日24時四川省金堂縣累計報告COVID-19確診病例8例，8例確診病例為兩起家庭聚集性疫情(分別用F1、F2標識家庭)，一起疫情導致2人發病(分別用F11、F12標識)；另一起疫情導致6人發病(分別用F21、F22、F23、F24、F25、F26標識)。

2.2典型病例

2.2.1F11 為首發病例。患者，男，55歲，廚師，無湖北及武漢地區旅游史，無明顯從武漢地區回來人員接觸史。患者于2020年1月24日自覺胸悶，未給予處理；2020年2月1日感乏力，兒子(戴口罩)陪同其(戴口罩)到小區門口診所就診，體溫 37.3 ℃，未開藥，囑患者到正規醫院就診。2020年2月2日到縣級A醫院發熱門診就診，體溫39.0 ℃，白細胞(WBC)5.18×109L-1[正常值(4.00～10.00)×109L-1]，淋巴細胞(LY)1.00×109L-1[正常值(1.10～3.20)×109L-1]。CT檢查：雙肺多葉段散在磨玻璃樣、斑片狀模糊影，以“肺炎”收入院。入院后給予頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸鉀治療2 d病情無好轉。2020年2月4日復查：LY 0.59×109L-1；CT檢查：雙肺紋理增多、增粗，雙肺多葉段散在磨玻璃樣、斑片狀模糊影，與2020年2月2 日CT檢查結果比較，原病灶有所加重、范圍擴大，新增右肺下葉胸膜下磨玻璃病灶。經本院專家會診后報告為COVID-19疑似病例。疾病預防控制(疾控)中心立即派出流行病學調查、采樣、消殺人員進行現場調查處置，采用PCR對患者進行SARS-CoV-2核酸檢測，初篩檢測結果為陽性，樣品送上級疾控中心復核后于2020年2月5日確診。

2.2.2F22 患者，女，居家，無職業，49歲，無湖北及武漢地區旅游史，其女F21于2020年1月18日從武漢回家探親；患者F22于2020年1月25日感到咽痛，于家門口藥店處購服感冒藥(感康)，口服后無緩解，2020年1月29日到縣級B醫院發熱門診就醫，WBC 4.16×109L-1，LY 0.9×109L-1；甲、乙型流感病毒抗原檢測陰性；胸部CT檢查：左肺上葉舌段、左肺下葉少許慢性感染灶，雙肺輕度氣腫。診斷為急性上呼吸道感染。2020年2月2日患者出現發熱，體溫38.8 ℃，到某民營醫院就診，WBC 8.03×109L-1，LY 1.82×109L-1，診斷為急性扁桃體炎。2020年2月4日又到縣級B醫院復診，WBC 6.62×109L-1，LY 0.92×109L-1，給予布洛芬片、阿莫西林克拉維酸鉀口服治療。2020年2月6日因反復發熱再次到縣級B醫院發熱門診就診，復查胸部CT：右肺上葉、右肺下葉及右肺下葉胸膜下新增磨玻璃密度增高灶，邊緣模糊。經本院專家會診以可疑COVID-19收入院，進行隔離治療并進行相關報告，于2020年2月7日確診。

我沒想到，在分數出來的那個晚上，陸浩宇會給我打電話，他說了些祝賀的話，然后就是沉默了。我知道他在等我說話，可是太突然了，我不知所措，腦子里空空的，不知說什么才好。

2.3流行病學調查情況

2.3.1其他病例的發現 對F11、F21患者密切接觸者進行隔離并多次采樣檢測，陸續發現了F12、F21、F23、F24、F25、F26等6例。

2.3.2人群分布與發現方式 8例確診患者中男2例，女6例；年齡3個月至80 歲，中位年齡41.7歲；通過就診發現2例，通過排查密切接觸者發現6例。見表1。

表1 8例患者流行病學調查情況

2.3.3暴露史與潛伏期 F11、F12夫妻二人有共同外出史、居住史、進餐史，發病前在四川省綿陽市鹽亭縣某公司從事食堂工作，經核查，此公司無人發病，鹽亭縣有2例確診患者，但與F11、F12無任何關系；春節放假于2020年1月21日上午在成都東站乘坐高鐵到四川省宜賓市敘州區探親，期間候車約40 min，與其接觸的親朋好友均無湖北及武漢外出史，無人發病，晚上坐私家車返回，2人可能與乘坐高鐵及車站候車有關，存在同時感染、先后感染或一人先感染并進而傳染給另一人的可能。F21有武漢居住史，在武漢共同生活的朋友3人無發病，F21于2020年1月18日回家時在武漢機場候機超過4 h，未佩戴口罩，在機場及飛機上感染的可能性大。F22與F21一直同吃同住共同生活，被F21感染可能性大。F23與F21于2020年1月24日共同就餐1次，與F24、F25于2020年1月23—26日、2020年1月28日至2020年2月3日間斷同吃同住共同生活，存在就餐感染及通過與F24、F25接觸感染的可能。F24、F25與F21、F22于2020年1月18—24日、2020年1月26—28日、2020年2月3—6日間斷同吃同住共同生活，存在就餐感染及通過與F21、F22接觸感染的可能。F26與F21、F22、F24、F25于2020年1月19日聚餐、2020年1月23—25日同吃同住共同生活，通過就餐、頻繁接觸感染的可能性大。以首次暴露計算潛伏期，8例確診病例潛伏期為3～20 d，中位潛伏期12.1 d。

2.3.4臨床特征 8例確診患者中出現咳嗽3例，發熱2例，咽痛2例，頭痛2例，鼻塞2例，氣促1例，無癥狀2例。8例患者WBC均正常，LY降低1例，胸部CT檢查肺葉斑片狀影、磨玻璃樣改變5例(62.5%)。見表2。結合患者臨床特征、臨床實驗室檢查結果及PCR檢測結果，8例患者入院臨床診斷均為輕型。

表2 臨床特征(n=8)

2.3.5復陽情況 8例確診患者中出院15 d后深痰液PCR檢測復陽1例。小孩在住院期間糞便中斷續檢測出SARS-CoV-2核酸陽性。

2.4密切接觸者調查處置 經調查，F1家庭聚集性疫情共同暴露或密切接觸者150人，其中家庭成員2人，醫護人員36人，病友56人，親屬及其他人員56人。病友56人在救治醫院就地單間隔離，進行醫學觀察，除病友外，本地67人均進行集中醫學隔離觀察，單間隔離；外地27人的姓名、地址、聯系方式等向指揮部匯報后由指揮部發送協查通告。F2家庭聚集性疫情共同暴露14人，其中家庭成員10人，醫護人員1人，藥店人員3人；均進行集中醫學隔離觀察。對以上密切接觸者進行單獨隔離后密切觀察并詢問臨床癥狀，每天測體溫2次，每天進行消毒，進行2次以上SARS-CoV-2核酸檢測。2次SARS-CoV-2核酸檢測陰性、無臨床癥狀、期滿14 d后解除隔離。

2.5處置措施 本著邊調查邊匯報、邊調查邊處置的原則，及時進行流行病學調查，做好網絡直報工作，跟蹤患者住院期間情況，及時上報信息；指導救治醫院做好醫院消毒、醫療廢棄物處置等工作；對患者行蹤進行分析，確定消毒重點場所，對重點場所進行終末消毒；做好密切接觸者的醫學觀察，對所有密切接觸者進行采樣排查；樣品及時檢測和送檢；跟蹤患者病情及救治情況。因F26年齡大、F25年齡小需要照顧，將F26、F25、F24轉上級定點醫院收治，將F2家6份樣品送中國疾控中心復核后確認。

3 討 論

不斷加強對新發傳染病的認識 通過對8例確診COVID-19病例分析，此病傳染性強，一人發病可感染多人，F21感染發病與武漢COVID-19暴發疫情有關聯，導致家中其他5人發病，進一步證明人與人之間可相互傳播且傳染力較強。一項回顧性研究表明，基本再生數估計為2.2[3]，即每例患者平均將感染傳給2.2人；臨床表現不典型，多以咳嗽、發熱、咽痛、頭痛、鼻塞、咳痰、氣促、胸悶、乏力等為初期臨床表現，甚至部分患者早期無臨床表現，容易在人群中廣泛傳播；患者發熱不明顯，如不通過SARS-CoV-2核酸檢測，不易與流行性感冒等呼吸道疾病區別，僅從臨床表現區分鑒別診斷SARS-CoV-2感染相當困難[4]；其聚集性強，8例聚集性病例具有共同居住生活、共同聚餐及出入乘車等高風險行為，疫情早期警惕性不高、個人防護和手衛生意識等較差，以及社交活動頻繁等是導致聚集性發病的重要原因；傳播方式以家庭內接觸傳播為主，與全國疫情的流行病學特征基本一致[5]；8例患者女性占比較高，可能與F2家庭中小孩F25有關，該小孩主要由小孩母親F24母乳喂養，但其2名婆婆F22、F23及從武漢回來的姑姑F21也幫忙照料、近距離接觸，存在親昵行為，可能存在姑姑感染小孩，小孩感染其他人的可能，也不能排除相互交叉感染的可能，提示有COVID-19患者的家庭應高度重視小孩健康狀況，在撫養小孩的家庭中小孩可能是傳播病毒的媒介；8例確診病例中5例患者胸部CT結果顯示肺部有斑片狀影、磨玻璃樣改變，提示胸部CT檢查可能是臨床早期發現COVID-19病例的一種重要途徑，胸部高分辨率 CT檢查對COVID-19患者的篩查具有重要意義[6]；8例確診病例中表現為無癥狀2例，無癥狀感染者由于具有隱匿性，不能放松對無癥狀感染者的管理，堅持以確診病例進行管理對待；F11、F21暴露史較為明確，其他人員因多次長時間暴露不易確定，存在同時感染、先后感染或一人先感染并進而傳染給另一人的可能；以首次暴露確定潛伏期可能導致潛伏期計算增加，F21、F22潛伏期均為7 d，二者是母女關系，同吃同住，同時出現臨床癥狀，同一天就診，說明COVID-19與傳染性非典型肺炎有很大不同，COVID-19在潛伏期就具有傳染性[7]；病程長短不一，老年人、小孩病程較長，可能與抵抗力、免疫力、身體素質等有關。在對檢測結果的認識上，特別是陰性結果不能輕易排除，既要考慮到樣品的代表性，又要考慮到檢測試劑的特異性。多次采集不同種類樣品檢測可有效減少誤判。本院通過對密切接觸者進行SARS-CoV-2核酸檢測排查，發現2例確診病例后排查出6例新確診病例，排查密切接觸者工作不僅是發現患者的有效手段，更是發現傳染源的有效途徑。

COVID-19作為一種新發傳染病，人類對其認識還有許多不明之處。如在病毒來源上至今尚未明確；劍橋大學研究發現，目前全球感染的SARS-CoV-2變異分化成A、B、C 3種類型，A、C型主要分布在東亞以外地區，即歐洲和美國，相比之下，B型是東亞最常見類型[8]；在傳播途徑方面，是否存在糞-口途徑尚無定論，定點醫院在小孩糞便中持續檢測出SARS-CoV-2核酸陽性。據文獻報道，COVID-19患兒表現差異大，最長51 d轉陰，提示要注意糞便成為潛在感染源的風險(糞-口途徑)[9]；是否存在水源傳播、性傳播、母嬰垂直傳播等尚不明確，據英國《太陽報》報道，英國1名懷孕母親因疑似COVID-19被緊急送醫，生產后SARS-CoV-2檢測陽性。而嬰兒在出生幾分鐘后也被確診感染SARS-CoV-2，成為全世界最小的感染者[10]；SARS-CoV-2能否通過血腦屏障對大腦致病、通過胎盤屏障感染胎兒等均不明確，秦川團隊首次發現恒河猴可通過眼結膜途徑有效感染SARS-CoV-2[11]，為預防SARS-CoV-2感染，尤其是醫護人員的眼部防護提供了重要理論支持；SARS-CoV-2在環境中存活時間、是否具有季節性等均尚不完全明確。SARS-CoV-2在“鉆石公主”號郵輪上存活了至多17 d，其存活時間遠遠長于此前研究顯示的時間[12]。本研究8例患者中出現患者復陽1例，出院患者復陽原因不明，是未治愈誤判還是其他原因尚不明確；鐘南山院士認為，COVID-19是新發傳染病，還不知道其過程，目前不能下絕對的定論[13]；患者痊愈后是否有后遺癥、并發癥、慢性變化及對生殖系統影響等尚有待于長期跟蹤觀察。

在工作中應正確應對新發傳染病，其具有許多不明確的地方，《診療方案》和《防控方案》也隨著認識提高而不斷修訂。在工作中將患者確定為疑似病例時，由于對疾病認識不全，初期掌握的病例資料可能不全，特別是流行病學史不全，可將條件適當放寬納入疑似病例加以排查。疑似病例定義的目的就是為盡可能地將可疑患者篩查出來，進行進一步排查和甄別，不能遺漏。首診醫生未及時診斷出疾病，說明對COVID-19這類新發傳染病警惕性不高，對疾病認識不全。在工作中不能忽視可疑者，更不能輕易忽視密切接觸者。本研究中F12基本無臨床表現，由于其與丈夫基本同行同吃同住而被高度懷疑，經反復采樣檢測SARS-CoV-2 4次后終于確診，如按《診療方案》或《防控方案》只檢測2次，就可能遺漏。同樣，對F21，由于家中多人確診，高度懷疑是傳染源，第1次SARS-CoV-2檢測陰性，患者基本無臨床癥狀，調查時已過隔離14 d的期限，但流行病學調查人員沒有輕易放過，再次采樣后確診。因此，應持續加強應急能力建設，提高疾病預防控制應急能力建設，避免“小病”釀成“大疫”，將問題解決在萌芽之時、成災之前。“預防是最經濟、最有效的健康策略”[14]。有學者提出了全面加強和完善公共衛生領域相關法律法規建設、建立符合國情的體制機制、改革和完善公共衛生突發事件應急處置體系、明確疾控體系在健康中國建設中的主導地位和作用、加快建設現代化的信息系統和加快一流人才隊伍和先進文化建設等建議[15]；相信隨著黨和國家對疾控體系的重視，疾控應急能力將顯著提升。