血液透析間歇期延續護理對老年患者營養狀況的影響

沈麗莉，金 燕

(吳江區中醫醫院/吳江區第二人民醫院血透室，江蘇 蘇州 215221)

隨著我國透析技術的不斷成熟，接受血液透析治療的患者日趨增多，特別是尿毒癥患者，需長期維持性血液透析治療，才能保證生命支持。但在長期的透析治療過程中易導致營養不良，嚴重影響著患者的生活質量和預后。而對老年患者這個特殊群體，由于年齡、心血管疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、心理疾病等多方面原因，營養不良狀況尤為突出。透析期時間有限，對營養方面的宣教不可能面面俱到，且老年患者易遺忘；在透析間歇期很可能不會按醫護人員的要求攝入均衡營養。為此，本院對65歲及以上血液透析老年患者采用了透析間歇期延續護理，觀察了其對患者營養狀態的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年10月至2019年10月在本院血透室行血液透析治療患者60例，分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組患者中男17例，女13例；平均年齡(71.6±4.5)歲；平均體重(53.8±5.7)kg，平均血透時間(4.9±2.1)年。對照組患者中男18例，女12例；平均年齡(70.5±4.4)歲；平均體重(55.2±6.1)kg；平均血透時間(4.6±1.7)年。2組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組患者在研究過程中死亡1例退出研究。

1.1.2納入標準 (1)長期行血液透析，每周2～3次；(2)65歲及以上老年患者，透析時間2～10年；(3)會使用手機微信、電話機等通訊或在患者的家屬幫助下能夠使用；(4)自愿參加本研究，且能夠配合。

1.2方法

1.2.1護理方法 2組患者均維持每周的血液透析，對照組采取常規護理措施，觀察組在常規護理基礎上采用血液透析間歇期延續護理。具體方法：(1)成立延續護理小組，由1名主治醫師、1名營養師、1名主管護師和4名責任護士組成；(2)建立微信群，群組成員包括所有小組成員和觀察組患者或家屬；(3)主治醫師負責飲食指導，了解和掌握患者現存和潛在的營養問題，制訂恰當的飲食方案；(4)營養師負責營養成分的配比，調整飲食結構，介紹日常生活中常出現的雞蛋、牛奶、肉、蔬菜等食物的營養含量；(5)主管護師定期在微信群中發送有關營養的知識，鼓勵患者少量多餐，改進烹飪方法，增進食欲。原則上飲食要求高熱量、高蛋白質、低鹽、低鉀、低脂等，注意水分的攝入和補充適量的水溶性維生素；(6)責任護士需全面掌握患者情況，定期詢問了解患者飲食情況，評估其營養狀況，并向主治醫師和主管護師匯報情況，以便及時調整飲食結構；(7)對患者及家屬在微信群中提出的問題由小組成員共同回答，相互交流，增進感情。

1.2.2觀察指標 記錄2組患者護理前后營養狀況指標，根據國際腎臟病組織腎臟病預后與生存質量組營養指南綜合性營養評估方法(血清清蛋白、前清蛋白、飲食蛋白質攝入、肱三頭肌皮褶厚度、上臂中部肌肉周徑、主觀全面營養評分)，總分為23分，分值越高表示營養越差。<7.5分為營養正常或良好，7.5～15.0分為輕至中度營養不良，>15.0分為重度營養不良。記錄2組患者護理后飲食依從性、腎功能及急診透析次數。

2 結 果

2.12組患者護理前后營養狀況比較 對照組患者護理后營養不良人數增加，營養狀況有惡化趨勢；觀察組護理后營養狀態好轉，營養不良人數減少，但2組患者護理后營養狀況比較，差異無統計學意義(χ2=1.497，P>0.05)。見表1。

表1 2組患者護理前后營養狀況比較[n(%)]

2.22組患者護理后飲食依從性比較 觀察組患者護理后飲食依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護理后飲食依從性比較[n(%)]

2.32組患者護理前后腎功能比較 觀察組患者護理后尿素氮、血肌酐均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理前后腎功能比較

2.42組患者護理后急診透析次數比較 觀察組患者護理后無一例出現急診透析，對照組患者護理后出現急診透析6人次。觀察組患者護理后急診透析次數明顯少于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.830，P<0.05)。

3 討 論

有研究表明，國外維持性血液透析患者營養不良發生率為10.0%～50.0%，65歲以上老年透析患者營養不良發生率高達51.0%，而國內發病更高，為57.1%～86.0%[1]。除血液透析的原因外，非透析因素也是導致患者營養不良的重要因素。老年人合并的一些基礎疾病本身會導致營養不良，但更多的是營養攝入不足，如缺乏全面的營養知識、飲食的不依從性等。要想解決營養不良的問題必須從飲食方面抓起，反過來營養不良嚴重影響著透析效果，盡早發現維持透析患者營養不良并判斷其嚴重程度給予臨床干預十分重要[2]。

血液透析期患者飲食由醫院提供，飲食方面的問題也可向醫護人員咨詢，但在透析間歇期患者營養完全無法按要求配比，可控性較差[3]。采用血液透析間歇期延續護理顯得格外必要，且延續護理可改善血液透析患者生活質量及自我護理能力，降低并發癥發生率[4-5]，還能提高血液透析患者健康知識的掌握，促使其生活方式的改變[6]。制訂延續護理方案和如何實施好這個方案是關鍵的第一步，張穎君等[7]進行的維持性血液透析患者延續護理需求的調查發現，70.2%的患者選擇網絡平臺溝通，通過網絡平臺進行群聊，患者和醫護人員之間可有效進行血液透析相關信息的傳遞。故本院采用微信群這個目前普遍使用的網絡交流平臺，患者及家屬可時刻對遇到的問題或想了解的情況向延續護理小組提出，小組成員能及時回答這些問題，且各成員分工明確。小組成員還定時發送一些關于營養方面的知識，所有信息均在患者之間互相傳遞，且信息保留時間長久，這樣患者可盡快掌握飲食要素和營養知識，同時，加強了醫護人員與患者之間的溝通，也提高了醫護人員的知識水平。

本研究采用綜合性營養評估方法，結合主、客觀評價指標評價2組患者護理前后營養狀況，結果顯示，經1年的延續護理，觀察組患者營養不良人數減少，相對于對照組營養狀況有所好轉，且血肌酐、尿素氮明顯降低，急診透析次數減少，說明采用血液透析間歇期延續護理是有意義的。因老年患者肌肉含量、血清清蛋白、前清蛋白水平顯著低于年輕患者。營養狀態差影響因素很多，可能與進食量少、體內炎癥狀態較高、體力活動少、透析療效較差有關[8]。所以，通過在短期內增加老年患者營養、治療腸道吸收能力和其他合并疾病改善營養狀況是不現實的，這是一個很漫長的過程。也提醒針對老年血液透析患者的護理應該全方面。當然增加個體化的營養干預和心理干預也很有必要，可使患者處于良好的情緒狀態，身體功能進入良性循環，增強其治療信心，有利于患者回歸社會[9-11]。本研究結果顯示，患者依從性明顯提高。而依從性是可影響療效和疾病轉歸的重要因素[12]，這就為以后的營養改善及疾病治療打下了良好的基礎。

綜上所述，采用血液透析間歇期延續護理短期內并不能明顯改善老年患者營養狀況，但可改善患者腎功能和提高患者飲食依從性，減少急診透析次數。如延長延續護理時間是否能改善患者營養狀況尚有待于進一步觀察。然而，隨著老年患者年齡繼續增大，血透時間延長，如何通過改進護理工作找到營養不良管理最有效的方法也是今后工作的重點。