新型冠狀病毒肺炎疫情期間對口腔兒童牙科診療開診前工作的籌備指引和建議

葉 芳，張 燕，詹捷玲

[南方醫科大學口腔醫院(廣東省口腔醫院)，廣東 廣州 510015]

南方醫科大學口腔醫院自新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情發生以來一直未間斷口腔急診的診療及護理工作。由于新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)主要通過飛沫、接觸傳播,《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第六版)中對傳播途徑增加了相對封閉環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[1]。目前有研究發現，COVID-19患者是主要的傳染源,潛伏期為1～14 d，多數為3～7 d，最長達24 d，其中無癥狀病例傳染非常常見[2]。在口腔診療過程中醫護人員距離患者口腔36～86 cm[3],在診療操作中使用的渦輪機和超聲機器會產生大量微粒、噴霧等形成的氣溶膠、黏粒還會懸浮于空氣中或部分沉淀于周圍器物表面,形成較大范圍的污染區,幾乎可波及整個診室[4]；而口腔門診患者流動性大、治療操作程序繁瑣，患者等候時間均在20 min以上,容易造成人群聚集、患者扎堆的現象。如有潛伏期感染患者或無癥狀感染者在不知情的情況下就診極易造成大面積感染。本院根據廣東省衛生健康委員會和廣州市衛生健康委員頒發的相關文件(粵衛辦醫函〔2020〕4號、粵衛醫函〔2020〕65號)、南方醫科大學口腔醫院制定的《新型冠狀病毒肺炎防控期間口腔診療工作指南(第2版)》及南方醫科大學口腔醫院海珠廣場院區制定的《新型冠狀病毒肺炎防控工作應急預案》等，制定了開診前工作指引，并進行了科室預檢分檢演練，現報道如下。

1 開診前工作指引

1.1預檢分診，進行嚴格篩查

1.1.1預檢分診人群 包括醫護人員、患者及家屬、保潔工人等。醫護人員及保潔人員每天登記填寫《南方醫科大學口腔醫院(廣東省口腔醫院)個人健康登記表》。進入醫院時走員工通道，同時進行體溫檢測(員工及患者不得共用同一把額溫槍)。

1.1.2執行三級防控 來院就診患者均實行網上分時段預約服務，憑手機預約憑證到醫院報到，患者及家屬到醫院后首先在一樓醫院入口處進行第1次預檢分診，分診人員給患者測量體溫，給患者免洗消毒液進行手衛生后填寫《南方醫科大學口腔醫院(廣東省口腔醫院)疫情期間來院就診信息承諾書》。詢問流行病學史并登記相關信息，嚴格按《南方醫科大學口腔醫院海珠廣場院區疫情期間預檢分診流程》進行。見圖1。確認患者可進行就診后指引患者攜帶病歷及《南方醫科大學口腔醫院(廣東省口腔醫院)疫情期間來院就診信息承諾書》到兒童牙科。兒童牙科就診患者到科室后仍需要進行第2次預檢分診，在就診時醫護人員再次進行第3次把控流程，通過完善的預檢分診嚴格篩選SARS-CoV-2潛在感染者。

圖1 南方醫科大學口腔醫院海珠廣場院區疫情期間預檢分診流程

1.1.3預檢分診防護要求

1.1.3.1個人防護要求 穿戴一次性工作帽，一次性外科口罩和工作服，一次性隔離衣，必要時戴一次性手套。戴口罩前和摘口罩后須進行手衛生。

1.1.3.2環境消毒要求 保持分診點、額溫槍的清潔。每2小時或遇到污染時隨時對分診點和額溫槍進行清潔消毒，使用75%乙醇或消毒濕巾或含氯消毒液進行清潔消毒。如已轉診的疑似患者要及時對隔離點進行終末清潔消毒，并進行登記。

1.2優化就診流程，施行精準預約，減少患者等候、就診時間 以往的就診流程為患者需提前到達醫院取號，取號后經護士分診、候診后醫生開始接診。優化后的就診流程為護士提前為患者取號，減少交叉感染風險，患者準點到達，減少人群聚集、扎堆現象。經護士預檢、分診、宣教、候診后醫生才開始接診。有研究表明，優化后的就診流程中患者平均等候時間初診減少49.2%，復診減少47.8%，平均診治時間減少了29.0%[5]。有效減少了人群聚集的現象。

1.3對上崗人員提前進行培訓 針對科室內不同層級、不同崗位的工作人員開展COVID-19相關防護知識、理論和技能方面的培訓教育，培訓人員包含全科室醫護人員及保潔人員。培訓內容包含COVID-19診療方案(最新版)、COVID-19防控方案(最新版)、本院制訂的COVID-19相關制度與流程等，提前熟知制度指引，上崗前先認真閱讀《發熱患者接診流程圖》《海珠院區患者就診流程指引》《海珠院區預檢接診流程》《醫護人員級別防護標準》等相關制度指引。并即時考核，及時給予效果反饋，開診前進行預檢分診演練。

1.4使用手機、潔牙機的要求 禁止使用高速渦輪手機、超聲潔牙機及進行牙周治療，不用或盡量減少使用低速手機。

1.5強調四手操作的重要性 四手操作不僅能提高醫生的工作效率、減少醫護人員的勞動量，且讓醫院感染的控制措施得到充分落實，同時護士使用強力吸引器可吸取水霧，減少形成氣溶膠，強力吸引能解決93%以上的噴濺、飛沫、氣溶膠等，減少空氣及環境的污染[6]。

1.6加強感控，嚴格執行手衛生制度 開診前口腔科痰盂盆、牙椅水路采用流動水沖洗 2 min,強吸、弱吸水3 000 mL以上。手機、水槍使用前空踏30 s，以減少手機回吸污染。每次診療前使用一次性避污膜覆蓋口腔綜合治療臺接觸面及難以清潔的物體表面，無覆蓋部分在清潔基礎上采用 500 mg/L含氯消毒劑或雙鏈季銨鹽消毒溶液或消毒濕巾擦拭消毒。治療后一患一用一更換，并用75%乙醇或強效殺菌型濕巾或500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒診間所有物體表面，特別是臨床接觸面。手機用后在帶車針的情況下使用綜合治療臺水、氣系統沖洗手機內部水路、氣路30 s。全天診療結束后在清潔基礎上采用 500 mg/L含氯消毒劑1 000 mL以上弱吸水路消毒2 min(強吸30 s),吐盆用500 mg/L含氯消毒劑500 mL以上沖洗；診室所有物品表面采用500 mg/L含氯消毒劑或消毒濕巾擦拭消毒。牙科綜合治療臺管線消毒措施為將牙科綜合治臺連接的口腔診療器械卸下，獨立儲水罐中裝滿配置好的消毒劑，并將管線放置于水桶內或痰盂內，開啟反沖水開關，至消毒劑從各管線內流出，讓消毒藥劑在各管線內停留10～20 min，消毒后將獨立儲水罐內的消毒劑排空，用清水重復沖洗管線2次，至清水從各管線流出2～30 min，清水沖洗后可采用相對應的消毒劑測試卡，檢測消毒劑殘留情況。

1.7加強環境管理，獨立診室開診 若科室內非獨立診室，只能1名醫生開診?？谇辉\室內保持良好通風，配備空氣消毒機，并在診治期間全部保持工作狀態，每月監測空氣微生物，嚴格執行感染管理條例。診室開診前全面打掃消毒，診室內暫時不用的儀器、設備搬離診室，將診療桌面與操作無關的物品清除，必需物品放入活動柜或邊柜。收回并妥善保管各類兒童玩具、候診廳書籍等。

1.8其他 合理調配人力，避免過度勞累加大出現差錯的風險，減少防護物品的消耗，保證防護物資的合理、合規使用,并進行登記[7]。兒童牙科制作針對與疫情相關的健康教育手冊及落地顯示屏滾動播放，減少過多交談加大感染的風險，小兒屬于特殊人群必須留陪護人員，只能留1名陪護人員并固定。

2 科室進行預檢分診演練

(1)分診臺置于電梯出口旁，分診臺準備的物品包含額溫槍體溫計、水銀體溫計、一次性醫用外科口罩(必要時N95口罩)、一次性手術衣或隔離衣(必要時一次性防護服)、一次性手套、一次性醫用帽、防護面罩或護目鏡、快速手消毒液、消毒濕巾、《南方醫科大學口腔醫院(廣東省口腔醫院)疫情期間來院就診信息承諾書》等。(2)預檢分診時確保與患者距離大于或等于1 m，預檢分診具體流程：首先指導患者手衛生，給患者提供免洗消毒液，向未戴口罩的患者及陪護人員提供普通一次性口罩并指導其正確佩戴；分診護士為患者及陪護人員測體溫，請患者出示《南方醫科大學口腔醫院(廣東省口腔醫院)疫情期間來院就診信息承諾書》，若患者未填寫或填寫的已丟失則指導患者重新填寫，分診護士仔細查閱做好患者信息登記(包括到過湖北疫區或接觸過疫區人員者也需要登記)，如無發熱患者，放行、安排就診或候診區候診。預檢篩查出現異常的處理：①僅有流行病學史(近14 d內曾到訪湖北)者，告知患者按廣州市防控疫情指揮部1號通告主動報備；②僅發熱(體溫大于或等于37.3 ℃)無流行病學史者，指引患者到綜合醫院發熱門診就醫，排除COVID-19(疑似)后再到本院就診；③有發熱(體溫大于或等于37.3 ℃)和流行病學史者，馬上給患者提供一次性醫用外科口罩，給患者的家屬提供一次性醫用口罩，立即就地隔離，距離他人大于或等于1 m，報告相關衛生健康委員會和疾病預防控制中心，等待相關衛生健康委員會專家評估后指派救護車轉送至指定醫院。(3)預檢分檢的交接班，分診護士每天下班后,清潔、消毒工作臺面、物體表面，補充防護用物(保證基數)，進行貴重物品交接，額溫計于中午和下午下班清潔消毒，妥善放置，統計登記發熱人數并上報相關數據。

綜上所述，通過演練及制定相關的工作指引，確保在開診前全體醫生、護士能夠熟練掌握預檢分診流程、防護標準、物品準備、注意事項等，且發現演練時候診區域不夠通風，加大了感染的風險，及時向醫院申請配備空氣消毒機，確保候診過程中空氣流通，以保障醫患健康。眾志成城，防護疫情，通過無數人的努力，對COVID-19的認識不斷深入，防疫工作任重道遠，國家和地方相關部門均在及時更新COVID-19的診治和防控規范，本院的防治工作也會根據國家相關規范不斷調整。