我國醫養結合機構相關政策法規分析

韓世曦

(華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北 武漢 430030)

中國老齡化呈現出規模龐大和增速加快的趨勢。國家統計局2018年數據顯示，我國60歲以上老年人口已突破2.4億，占總人口的17.9%，年均增長率為4.07%。預計到2050年，中國老年人口將增加至4.83億，老齡化水平將提升至34.1%，遠高于國際(21.2%)水平[1]。隨著老年人口數量的增長，養老需求也隨之增加，對醫養結合機構而言，既是機遇又是挑戰。黨和政府對醫養結合機構建設給予了高度重視，《衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)要求建立符合國情的醫養結合體制機制和政策法規體系，形成覆蓋面廣、規模滿足需求、功能完善和能提供連續性醫療養老服務的醫養結合服務網絡。然而，與之對應的卻是依舊存在醫養結合機構的法規體系不健全、頂層設計不合理、管理機制不暢通、制度分割等問題[2]。因此，針對我國醫養結合機構法律法規進行研究分析，對推動養老服務與醫療衛生相結合、完善相關法律法規、進一步建設和發展醫養結合機構具有重要意義。

1 我國醫養結合機構相關政策法規

1.1國家層面的政策法規 國家層面關于醫養結合機構的政策法規多為行政法規及規范性文件，暫缺法律及法律性文件。發布機構方面以國務院及組成單位為主，主要包括國務院辦公廳、衛生健康委員會、民政部等部門。法規涉及內容主要包括推動養老服務業與老齡事業發展、加快養老體系建設及完善機構許可相關工作。醫藥結合機構政策法規體系框架見圖1。

圖1 醫藥結合機構政策法規體系框架

1.2地方層面的政策法規 地方性法規與文件多聚焦當地社會、經濟水平等具體情況制定養老促進條例。地方層面的規章及文件多為貫徹落實《指導意見》，結合當地實際情況，由當地政府制定關于推進醫養結合的實施意見或制定發展醫養結合服務、建設醫養結合服務體系、爭創醫養結合示范市等文件。

2 相關政策法規對醫養結合機構的具體要求

2.1醫療衛生機構 《指導意見》指出，針對老年人掛號難、就醫難等問題，醫療衛生機構應開設綠色通道，為老年人就醫提供便利。針對對口支援、就診通道、增設養老服務等內容，相關政策法規的規定如下：(1)醫療衛生機構開通面向養老機構的預約就診綠色通道，為入住的老年人提供更加完善、多樣化服務，如提供醫療巡診服務、健康管理服務、預約就診服務、急診急救服務、中醫養生保健服務等。(2)支持縣、區、市級醫院對養老機構開展醫療支援、技術支持等工作，探索構建醫養結合機構，合理配置老年人養護服務相關的衛生、保健、療養等設備、物資等。針對老年人健康狀況及其疾病轉歸階段，提供其所需要的護理、治療、康復、終末期關懷等個性化服務。(3)醫療綜合實力較強的地區可將部分縣、區、市級醫院向康復、護理、養老等連續性醫療機構進行轉型，逐步改善社區和鄉鎮區域醫養結合機構的床位配置效率，有效減少“空床”和“壓床”現象，通過完善激勵政策與相關機制，引導基層提供老年人護理、療養、終末期關懷等特殊床位，積極鼓勵相關機構和工作人員定期開展老年人義診服務。

2.2養老機構 入住養老機構的老年人應在養老機構享受到不同形式的醫療衛生服務，老年人養老健康服務需求得到基本適應。針對養老機構開展的醫療服務相關政策法規提出的具體要求如下：(1)具備條件的養老機構可將內設的醫療機構作為收治老年人后期康復護理的場所。(2)養老機構可按法規要求結合實際情況及其衛生資源和服務能力，向有關部門提交建立老年人養護機構的文件。(3)有關部門可按規定將養老機構內滿足要求的醫療機構納入醫保范圍。鼓勵有醫師資格證的醫師到養老機構內設的醫療機構進行問診，也鼓勵尚未取得醫師資格證但有能力的醫務人員在該機構積極開展非診療行為的健康服務。

2.3醫療機構與養老機構的合作運營 現有的政策法規主要側重于逐步健全不同服務主體之間的溝通協作機制，逐步將醫療衛生服務擴展到社區和家庭，并鼓勵醫療機構和養老服務融合發展：(1)鼓勵養老機構與周圍醫療衛生機構積極開展各種形式的合作，建立和完善合作機制。(2)加強基層醫療機構與社區養老機構間的連接。推動基層醫療機構和醫務人員與社區養老合作，引入完善的健康管理服務，顯著提升社區老年人家庭簽約服務人數和質量。(3)統籌規劃醫療衛生與養老服務的資源布局，重點加強護理院、臨終關懷機構、老年病醫院、康復醫院等建設。

3 我國醫養結合機構政策法規問題分析

3.1頂層設計不合理、長效籌資機制缺位 基于宏觀視角，我國醫養結合機構政策法規存在的主要問題可歸納為頂層設計不合理、長效籌資機制缺位、政策支持有限等。有研究表明，當前醫養結合機構法規與其他政策銜接力度不足，存在長效籌資機制缺位[3-5]。養老保障覆蓋面小、標準低，老年人支付壓力大，醫養結合事業發展的關鍵是尚未建立健全長期護理保險制度。李釹鈴等[6]指出，政策支持不足是制約社區醫養結合養老模式的主要因素，其次在養老機構和醫療衛生機構的相互服務融合方面投入較少，政府籌資水平有限，也制約其發展。

3.2各部門交叉重疊、評估標準不統一 我國醫養結合機構政策法規在具體實施階段存在監管法規不健全、各部門交叉重疊、合作機制不詳、評估標準不統一等問題。倪語初等[7]指出，當前法規對監管主體的責任界定不明，養老機構、醫療衛生機構、醫療保障歸屬不同部門管理，多龍治水，存在利益紛爭、責任推諉現象。有專家指出，養老機構與醫療衛生機構合作效率不高，原因是缺乏相應的管理部門、利益約束和調節機制。楊菊華等[8]認為，現有法規并未統一失能老人等級評價標準，導致老年人健康狀況和實際服務需求的整體評估缺乏權威性，無法有針對性地為老年人提供標準化服務。

3.3需求與供給兩側不對等、基層參與意愿低 基于中微觀視角，需求與供給兩側不對等現象在醫養結合機構中日益凸顯。耿愛生[9]指出，盡管供給逐漸增加，但仍不能滿足老齡化下日益増長的服務需求，床位總量依然不足，缺乏足夠數量與高質量的提供方。吳鑫松[10]指出，當前普遍存在床位閑置現象與仍滯留病床的“壓床”現象；其次存在主體割裂、基層參與意愿低等供給側問題。同春芬等[11]指出，社區衛生服務中心與養老機構缺乏深度性合作，在實際合作中往往遇到各種壁壘，合作積極性較低，導致養老服務和醫療衛生主體存在割裂。李力等[12]指出，社區衛生服務中心作為社區醫養結合模式的重要主體，由于內部資源配置的行政化壟斷，財務收支分開實行兩條線管理，缺少激勵措施，限制其參與意愿、動力和能力。

4 建 議

人口老齡化仍是困擾眾多國家的重要社會問題，我國已進入健康老齡化階段，而醫養結合機構政策法規建設尚處于應用實踐和逐步完善期。因此，醫養結合機構政策法規建設，已成為新時期的重要工作與研究內容，在應對老齡化與彌補家庭養老功能不足中發揮著重要作用，具有重要的研究價值與現實意義[13]。當前國內醫養結合機構政策法規建設不健全，缺少成文的國家層面的權威法律，國家層面法規也多停留在指導意見與規劃層面，地方法規僅淺層地對國家層面政策法規進行地方化，缺少具體的、可實施的建設性內容及可供示范推廣的典型案例。各級政府需充分發揮其在醫養結合機構建設工作中的主導作用；同時，在多部門、多方面的共同努力下建立起完善的醫養結合機構政策法規。

4.1健全法律法規，完善籌資機制 以管理為出發點，以技術、人員、服務、信息等方面作為突破口，進一步落實和完善醫養結合機構政策法規。逐步建立具有中國特色的長期護理保險制度，健全長效籌資機制；同時，因地制宜地將醫養結合機構相關政策與制度地方化。

4.2建立多主體協同機制，構建科學的考評標準 協同衛生健康委員會、人力資源和社會保障部、醫療保障局等部門制定規范的醫養結合相關利益主體執行文件，逐步建立科學、規范的多主體協同機制。建立統一的評估體系，對相關服務與需求進行合理、有效考評，研究并制定醫養結合運營的質量考核管理辦法。在此基礎上貫徹落實考評標準，根據具體的執行情況進行及時反饋與調整。

4.3推動供給側改革、調適激勵機制 深化供給側改革，增強供給結構的適應性和靈活性，提高全要素生產率和資源配置率，在全國范圍內形成可供學習和借鑒的示范點[14]。明確基層醫養結合機構的激勵政策，營造良好的服務環境，提升基層參與意愿，重塑與健康中國建設要求相適應的新時期醫養結合機構。