ERAS手術護理路徑在小兒手術中的應用效果分析

于飛飛，王 平，柳玉林，賀永超，于 麗

（煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000）

加速康復外科（ERAS）是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期優化措施，以減少或降低病患的心理和生理創傷應激，促進患者術后的快速康復。快速康復外科是一種新的治療理念，包含了護理學、麻醉治療學、微創技術、營養學等多學科的理論及實踐，旨在最大限度地減輕手術治療引起的應激反應，加速患者康復[3]。目前，國內外ERAS的研究主要集中在成人外科相關領域，關于小兒外科的相關研究和臨床實踐較少，而這一人群往往面臨更為復雜的外科應激，特別是小兒術前哭鬧嚴重影響著麻醉安全[4]，小兒咽部手術術后疼痛和惡心嘔吐發生率較高，家長滿意度較低[5]。小兒由于器官功能和結構處在生長發育階段，對疾病和外來傷害抵抗力較弱，在麻醉、手術創傷方面的安全隱患也較成年人高[6]。因此優化手術護理路徑顯得更為重要和迫切。目前在成人擇期手術中已取得的成功經驗不可能全部照搬應用至小兒這一特殊人群，而如何在這一人群中實施ERAS，急需探索和規范。我院2018年11月在小兒手術中開展了ERAS，經過一段時間的摸索與實踐，形成了規范的小兒ERAS手術護理路徑，現將情況匯總如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2018年6月至12月未開展ERAS的小兒鼾癥手術患者120例為傳統方法組，2019年6月至12月開展ERAS的小兒鼾癥手術患者120例為ERAS組。納入標準：（1）有自主行為能力，無意識認知功能障礙，且能正常溝通和主動配合的；（2）無特殊的精神、神經癥狀的；（3）研究對象及其監護人知情同意，自愿參加的。ERAS組在常規護理基礎上應用小兒ERAS手術護理路徑，比較兩組患兒的平均住院天數、住院費用、術后并發癥等指標。

1.2 研究方法（手術護理路徑）

1.2.1 術前訪視（1）采用ROUNDS[7]模式術前一天進入病室，對手術患兒進行全面觀察，與患兒建立情感聯系，取得患兒的信任及配合，留意患兒及監護人提出的現存問題。巡回護士至病房訪視患兒，了解病情及手術所需，針對不同年齡段采取不同的溝通方式及技巧與患兒溝通，增進感情及信任度，經過分析后做出正確決策，告別患兒及監護人后做出總結評價。（2）標識無痛穿刺部位。選擇上肢為穿刺部位，避免選擇下肢，以免影響患兒術后早期下地活動。無痛穿刺部位用標記筆標識清楚，叮囑患兒及家屬妥善保護，避免被清洗掉。

1.2.2 術前進液體碳水化合物 手術室在接患兒前2 h通知病房護士給予患兒口服液體碳水化合物（小于5 ml/kg）。傳統方法術前6 h禁食是為了保證在麻醉前排空胃，避免反流、誤吸等并發癥發生。近來研究發現，這一措施并非完全必要[8]。術前2 h適量進液體碳水化合物不僅能減少饑渴、緊張和煩躁，而且還具有減少術后胰島素抵抗、緩解分解代謝的作用[9]。通過對手術患兒的麻醉前B超檢查發現，術前進液體碳水化合物小于5 ml/kg，不會造成胃排空的延遲。

1.2.3 親子服務 術前等候區家屬陪伴。（1）營造溫馨的等待環境——“兒童樂園”。在手術室患兒等候區的墻面上粘貼各種卡通圖畫；為患兒準備消毒的玩具供其玩耍；營造卡通音樂氛圍等，這樣可有效分散患兒注意力，減輕手術患兒的心理壓力，患兒安靜入手術室及蘇醒后情緒也較穩定[10]。（2）家屬陪伴。術前家屬陪伴患兒適應手術室環境，減輕患兒對手術室的恐懼心理，從而能夠較容易地配合手術人員平靜進入手術室。（3）與家屬分離前給予鎮靜藥物或吸入麻醉。針對個別不能配合的患兒，在家屬陪伴下，麻醉師給予合理劑量的鎮靜藥物或麻醉吸入，患兒鎮靜后迅速進入相應手術間進行麻醉。

1.2.4 無痛穿刺 接患兒前1 h通知病房護士給患兒術前靜脈穿刺標記處涂抹利多卡因軟膏。手術室護士術前1日訪視患兒，評估靜脈穿刺部位，做好標記。接患兒前1 h通知病房護士在患兒靜脈穿刺處以穿刺點為圓心的局部皮膚上，涂抹利多卡因乳膏并用無菌透明敷貼覆蓋，待患兒至手術室后，去除敷貼和乳膏后行靜脈穿刺術。5%復方利多卡因乳膏可明顯減輕患兒穿刺時的疼痛，提高患兒的舒適性[11]。

1.2.5 液體管理 術中配合麻醉師進行“零平衡”輸液或目標導向輸液，注意觀察輸液速度、輸液量及穿刺部位皮膚，防止藥液外滲等意外情況的發生。小兒術中輸液的安全管理對維護患兒整個圍手術期的生命安全均具有重要意義。在手術開始前，應確認靜脈通路是通暢的，如對靜脈通路有懷疑，應停止手術。術中液體輸入量和輸入速度應準確，避免輸液過多造成心衰、肺水腫，輸液過少致血容量不足，術中密切觀察，隨時調整輸液量，避免引起嚴重后果。

1.2.6 維持患兒核心體溫36℃以上 術前30 min將手術室環境溫度調整在25℃，濕度40%～50%，提前用溫箱預熱被褥，靜脈輸液液體加溫至37℃[12]。術中盡可能減少非手術部位的暴露。

1.2.7 熟練配合手術，術中密切觀察病情，減少術中并發癥 對參加手術的手術室護士應當培訓到位，使其對各種操作熟練，能夠跟上手術進程，縮短手術時間，針對術中可能存在的風險，能夠及時發現并有效干預，從而保障手術順利完成。

1.2.8 術后安全轉運 運送患兒途中注意保暖，保護好靜脈通路，防止墜床，與病房護士詳細交接。全身麻醉術后患兒自制力差，因麻醉未清醒、疼痛、恐懼等因素容易出現躁動，甚至譫妄，易發生患兒拔除氣管插管、靜脈針、引流管等現象，更嚴重者發生墜床。為了患兒的安全管理，護理人員可適當約束患兒，并加強保護。轉運途中，為了使患兒氣道充分開放，可將墊肩墊于患兒的兩肩胛之間，使患兒雙肩舒展，頭偏向一側。必要時放置口咽通氣道并清理口腔內分泌物，防止誤吸和嗆咳[13]。

1.3 統計學分析

采用SPSS23.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內兩兩比較采用重復測量數據的方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒DRO終點研究模式和PRO評估體系相關指標對比，ERAS組均優于 CTS組（P＜0.05），詳見表 1～2。

表1 兩組患兒DRO終點研究模式相關指標對比（±s）

表1 兩組患兒DRO終點研究模式相關指標對比（±s）

組別 補救鎮痛 惡心嘔吐 蘇醒延遲 術后并發癥 平均住院日 再入院率ERAS組CTS組P 7.50±1.45 20.83±1.89＜0.05 5±1.99 15±2.01＜0.05 9.17±2.75 28.33±2.22＜0.05 2.50±1.11 6.67±0.98＜0.05 4.53 6.77＜0.05 3.33±0.32 10.83±0.88＜0.05

表2 兩組患兒PRO評估體系相關指標對比（±s）

表2 兩組患兒PRO評估體系相關指標對比（±s）

組別 飲食自覺性 睡眠安穩度 意識清晰度 疼痛承受度 患者/監護人滿意度ERAS組CTS組P 81.67±1.81 64.66±1.22＜0.05 67.50±3.32 55.83±3.78＜0.05 84.17±1.99 77.50±2.05＜0.05 73.33±0.87 60.83±1.29＜0.05 90.83±0.55 83.33±0.99＜0.05

3 討論

3.1 以精準醫療護理為基礎，使ERAS效能最大化

ERAS的前提是減少創傷和出血、預防感染，從而降低創傷應激反應。精準醫療護理包括精準篩查控制術前并存疾病、精準營養控制[14]、精準血液管理、精準微創手術操作、精準抗炎鎮痛、精準控制管道、精準傷口管理、精準康復管理、精準隨訪管理、精準圍手術期護理。ERAS涵蓋內容廣泛，精準手術技術護理措施是基礎[15]，兩者相互配合，共同發展，使ERAS效能最大化。

3.2 規范化培訓，保證手術配合護理人員的專業性

ERAS是一種工作理念，可以改進臨床護理工作質量。在日常工作中，基礎護理依舊是工作根本，加強規范化的培訓工作、提高護士的業務能力是保障手術配合質量的基礎。熟練的手術配合技能、充分的物品準備能夠縮短手術時間。在小兒ERAS手術護理路徑實施的過程中，需要不斷摸索、變革、規范，定期進行培訓與考核，保障措施的有效落實。

3.3 采取追蹤管理，保障新規定流程有效實施

科室應采取追蹤管理方式及手段，保障小兒ERAS手術護理路徑的有效實施。通過追蹤式的管理，全程監控小兒ERAS手術護理路徑，發現實施過程中存在的問題，通過多學科參與的CQI小組成員進行頭腦風暴，商討出有效的解決方案，制定最優化的工作流程。一旦確定之后，培訓、考核、督導缺一不可，保障手術護理路徑準確、有效實施。

3.4 采用精準圍手術期護理措施，盡量避免患兒術前哭鬧

患兒術前哭鬧有很多弊端，影響麻醉安全及手術效果。通過術前訪視、術前親子服務、無痛穿刺、術前鎮靜等方式，將手術患兒的哭鬧例數降低為0，有效保障患兒麻醉安全，降低手術室噪音，提高患兒及家屬滿意度。

3.5 團隊優化合作，促進ERAS模式精準開展

醫院手術量普遍較大，接臺手術現象普遍，保障患兒在術前2 h口服碳水化合物成為影響ERAS模式下手術順利進行的一個主要因素。通過信息同步、巡回護士電話通知、病房醫護微信圈等方式，密切溝通，確保信息的準確傳達，是工作穩步開展的關鍵因素。

3.6 嚴格手術核查，避免手術意外事件發生

ERAS理念是減少應激與創傷，手術相關人員應當做好充分的術前準備；術中嚴格核查手術部位及患兒進液體碳水化合物的情況；做好儀器設備的日常養護，確保術中正常使用。查對是一切操作的根本，也是防止意外事件的基礎，針對小兒患者群體，查對更需要嚴格規范。

4 結語

小兒是一類特殊的患者群體，與成人相比，具有更加復雜的外科應激反應，傳統圍手術期管理措施所引起的機體應激損害往往非常嚴重，術后患兒的康復過程與圍手術期各種應激反應的有效控制有相關性[16]，因此，ERAS理念下精準的圍手術期管理措施顯得更加重要和迫切。小兒手術術后疼痛發生率高，一般術后當天為術后疼痛的高峰，若不能有效干預，將會影響患兒的吞咽進食，導致疼痛加劇，延遲康復[17]。ERAS通過優化術前治療、提供最好的術中條件、縮短麻醉后恢復時間，從而降低術后應激反應、提供有效鎮痛、減少術后的副作用及早期并發癥、加速術后功能重建[15，18-19]。小兒ERAS手術護理路徑應用于小兒手術中，為手術患兒提供規范的護理服務，能夠有效減少手術患兒的生理、心理應激反應及手術并發癥，并降低手術患兒的住院費用，減輕了手術患兒及家屬的痛苦，值得臨床借鑒和推廣。