基于醫療保障基金計算機輔助審計方法

潘凡凡 江蘇省連云港市灌南縣醫療保障局

為全面提升醫保基金審計管理工作質量，審計人員除了要認識到計算機強大推動力之外，還要針對醫保基金審計工作要點進行計算機設備的合理應用，在設備幫助與輔助下，實現對醫保基金審計工作準確性和有效性的穩定提升。為此，下文將進一步分析醫療保障基金審計工作對計算機設備輔助效果的應用情況。

一、醫療保障基金在審計中計算機輔助設備論述

現在社會中醫療保障基金對于群眾生活的影響越發深遠，由于使用頻率較高，所以基金的交易次數和資金總量比較大，大大增加了工作人員的管理難度[1]。在管理工作推進背景下，為全面提升審計工作質量，審計工作也要切實站在醫保基金控制領域上，實現對參保人員賬戶信息的審核，科學進行醫保資金流動環節的設計研究，此種方式可以幫助相關工作人員更為準確和全面的獲取醫保基金使用情況。基于每項管理內容對審計工作造成的影響并不相同，因此每項工作側重點也出現了較大變化。

二、醫療保障基金工作中計算機輔助審計應用概述

（一）總量控制審計工作

基于目前我國醫保參保人員數量逐年上升，資金總量較大，如果單純依靠人力工作很難實現對基金管理質量的提升，此種背景下，基金總量控制工作的開展則能實現對醫保資金使用情況的保障，在某種程度而言，醫保基金總量控制工作的重點就是實現醫保基金使用效益的最大化發展[2]。在目前醫保資金管理階段，受到地域因素或是醫院發展規模的影響，醫院在具體開展醫保預算指標中仍然存在明顯差異，一些醫院由于地理位置偏僻或是規模有限，使得就診人員相對較少，出現了明顯的醫保基金預算剩余，這種情況的發生不僅會造成一定程度的預算資金浪費，同時還會直接影響醫保基金事業的健康發展。還有部分醫院會出現醫保基金實際使用量超出預算的情況。上述兩種情況的發生都會對醫保基金的使用產生負面影響，因此為切實平衡兩種情況，工作人員就更需要加強對預算總量的管控，實現對醫保資金的最大化利用。

在計算機設備進行基金總量審計環節中，要充分發揮設備輔助功能，站在宏觀角度上進行總量控制工作的研究和優化。和傳統人工醫保基金總量審計工作不同，計算機輔助模式下，基金審計工作除了要完成對應量的基金總量統計、核算，還要在計算機強大計算能力幫助下繪制醫院醫保總量使用情況和變化趨勢，通過對基金總量變化趨勢的研究，全面推進醫保基金總量管理質量的提升與發展。

在對基金總量進行控制的過程中，需要提前進行計算機編制程序，實現基金總量管理的層次性發展[3]。在這一過程中，要將時間作為基礎，以年限作為醫院醫保基金預算達成情況基礎，制定更為健全和科學的基金總量控制方案。此外，在對醫保基金總量進行管理的環節中，基于醫保基金預算總量控制直接關系著醫院發展級別，因此在對計算機進行管理輔助的過程中，也要站在醫院級別、年度預算指標角度上進行針對性分析，在對醫院近年來變化方向的分析后，才能進一步獲取醫保基金總量審計效果的實際情況。

（二）個人賬戶在賬戶清算中的審計

醫保基金審計管理指的就是對參與保險的用戶開展審計工作，但是近年來參保人數明顯增加使得管理工作量顯著提升，這也意味著賬戶清算管理中可能發生更多突發情況，極大程度上提升了醫保賬戶清算管理中的難度。在開展結算管理的過程中，需要每個賬戶都具備獨立、完整的信息，但是在具體進行賬戶清算中發現，部分特殊類賬戶，仍然給醫保基金管理工作的開展造成了負面影響[4]。比如部分參保人員受相關因素影響退出醫保體系，或是參保人員死亡，都可能造成醫保賬戶出現問題，影響了醫保基金賬戶下計算機輔助對清算工作質量的提升。所以在實際工作中更需要加強對特殊用戶的處理，只有這樣才能保證清算審計工作的合理推進。

在具體工作中還應該加強對用戶個人賬戶明細內容的審計。在患者推進醫保基金就診過程中，應用的藥品和治療方式需要在電子數據形式下進行記錄，但是目前我國推行的醫保基金工作質量更加嚴格，針對就診階段應用的藥品種類、數量規格和數量都提出了嚴格要求。在應用計算機設備開展輔助性審計工作的過程中，還要針對現有標準進行藥品使用情況的審計，在充分保證醫保基金使用要求滿足工作標準基礎上，推動我國醫保體系建設工作的健康發展[5]。

此外，在工作中還需要對篩選出來的數據信息進行延伸調查，獲取科學結論。對于查詢和統計工作的結果，要進一步推進原始資料的查找，及時向相關人員進行結果取證，在及時進行分析和探究的過程中，獲取最終審計結果。

三、結束語

綜上所述，我國醫療保障體系的健康發展使得群眾生活得到了更大的保障，在當前醫療保障體系建設力度不斷提升背景下，醫療保障體系管理質量更需要引起關注。特別是在面對大量醫療保障工作數據的背景下，更需要進行人工處理和分析，否則很難獲取顯著的審計效果，而計算機技術的輔助作用，在保證醫保審計工作得到效率提升的同時還能獲取顯著質量。所以在今后工作中，審計工作人員也要按照醫保基金發展情況切實提升自身素質，在推動醫保基金管理質量的基礎上實現我國醫保領域的健康和穩定發展。