基于醫(yī)療保障基金計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)方法

潘凡凡 江蘇省連云港市灌南縣醫(yī)療保障局

為全面提升醫(yī)保基金審計(jì)管理工作質(zhì)量，審計(jì)人員除了要認(rèn)識(shí)到計(jì)算機(jī)強(qiáng)大推動(dòng)力之外，還要針對(duì)醫(yī)保基金審計(jì)工作要點(diǎn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)設(shè)備的合理應(yīng)用，在設(shè)備幫助與輔助下，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金審計(jì)工作準(zhǔn)確性和有效性的穩(wěn)定提升。為此，下文將進(jìn)一步分析醫(yī)療保障基金審計(jì)工作對(duì)計(jì)算機(jī)設(shè)備輔助效果的應(yīng)用情況。

一、醫(yī)療保障基金在審計(jì)中計(jì)算機(jī)輔助設(shè)備論述

現(xiàn)在社會(huì)中醫(yī)療保障基金對(duì)于群眾生活的影響越發(fā)深遠(yuǎn)，由于使用頻率較高，所以基金的交易次數(shù)和資金總量比較大，大大增加了工作人員的管理難度[1]。在管理工作推進(jìn)背景下，為全面提升審計(jì)工作質(zhì)量，審計(jì)工作也要切實(shí)站在醫(yī)保基金控制領(lǐng)域上，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員賬戶信息的審核，科學(xué)進(jìn)行醫(yī)保資金流動(dòng)環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)研究，此種方式可以幫助相關(guān)工作人員更為準(zhǔn)確和全面的獲取醫(yī)保基金使用情況。基于每項(xiàng)管理內(nèi)容對(duì)審計(jì)工作造成的影響并不相同，因此每項(xiàng)工作側(cè)重點(diǎn)也出現(xiàn)了較大變化。

二、醫(yī)療保障基金工作中計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)應(yīng)用概述

（一）總量控制審計(jì)工作

基于目前我國(guó)醫(yī)保參保人員數(shù)量逐年上升，資金總量較大，如果單純依靠人力工作很難實(shí)現(xiàn)對(duì)基金管理質(zhì)量的提升，此種背景下，基金總量控制工作的開(kāi)展則能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保資金使用情況的保障，在某種程度而言，醫(yī)保基金總量控制工作的重點(diǎn)就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用效益的最大化發(fā)展[2]。在目前醫(yī)保資金管理階段，受到地域因素或是醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的影響，醫(yī)院在具體開(kāi)展醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)中仍然存在明顯差異，一些醫(yī)院由于地理位置偏僻或是規(guī)模有限，使得就診人員相對(duì)較少，出現(xiàn)了明顯的醫(yī)保基金預(yù)算剩余，這種情況的發(fā)生不僅會(huì)造成一定程度的預(yù)算資金浪費(fèi)，同時(shí)還會(huì)直接影響醫(yī)保基金事業(yè)的健康發(fā)展。還有部分醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保基金實(shí)際使用量超出預(yù)算的情況。上述兩種情況的發(fā)生都會(huì)對(duì)醫(yī)保基金的使用產(chǎn)生負(fù)面影響，因此為切實(shí)平衡兩種情況，工作人員就更需要加強(qiáng)對(duì)預(yù)算總量的管控，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保資金的最大化利用。

在計(jì)算機(jī)設(shè)備進(jìn)行基金總量審計(jì)環(huán)節(jié)中，要充分發(fā)揮設(shè)備輔助功能，站在宏觀角度上進(jìn)行總量控制工作的研究和優(yōu)化。和傳統(tǒng)人工醫(yī)保基金總量審計(jì)工作不同，計(jì)算機(jī)輔助模式下，基金審計(jì)工作除了要完成對(duì)應(yīng)量的基金總量統(tǒng)計(jì)、核算，還要在計(jì)算機(jī)強(qiáng)大計(jì)算能力幫助下繪制醫(yī)院醫(yī)保總量使用情況和變化趨勢(shì)，通過(guò)對(duì)基金總量變化趨勢(shì)的研究，全面推進(jìn)醫(yī)保基金總量管理質(zhì)量的提升與發(fā)展。

在對(duì)基金總量進(jìn)行控制的過(guò)程中，需要提前進(jìn)行計(jì)算機(jī)編制程序，實(shí)現(xiàn)基金總量管理的層次性發(fā)展[3]。在這一過(guò)程中，要將時(shí)間作為基礎(chǔ)，以年限作為醫(yī)院醫(yī)保基金預(yù)算達(dá)成情況基礎(chǔ)，制定更為健全和科學(xué)的基金總量控制方案。此外，在對(duì)醫(yī)保基金總量進(jìn)行管理的環(huán)節(jié)中，基于醫(yī)保基金預(yù)算總量控制直接關(guān)系著醫(yī)院發(fā)展級(jí)別，因此在對(duì)計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理輔助的過(guò)程中，也要站在醫(yī)院級(jí)別、年度預(yù)算指標(biāo)角度上進(jìn)行針對(duì)性分析，在對(duì)醫(yī)院近年來(lái)變化方向的分析后，才能進(jìn)一步獲取醫(yī)保基金總量審計(jì)效果的實(shí)際情況。

（二）個(gè)人賬戶在賬戶清算中的審計(jì)

醫(yī)保基金審計(jì)管理指的就是對(duì)參與保險(xiǎn)的用戶開(kāi)展審計(jì)工作，但是近年來(lái)參保人數(shù)明顯增加使得管理工作量顯著提升，這也意味著賬戶清算管理中可能發(fā)生更多突發(fā)情況，極大程度上提升了醫(yī)保賬戶清算管理中的難度。在開(kāi)展結(jié)算管理的過(guò)程中，需要每個(gè)賬戶都具備獨(dú)立、完整的信息，但是在具體進(jìn)行賬戶清算中發(fā)現(xiàn)，部分特殊類(lèi)賬戶，仍然給醫(yī)保基金管理工作的開(kāi)展造成了負(fù)面影響[4]。比如部分參保人員受相關(guān)因素影響退出醫(yī)保體系，或是參保人員死亡，都可能造成醫(yī)保賬戶出現(xiàn)問(wèn)題，影響了醫(yī)保基金賬戶下計(jì)算機(jī)輔助對(duì)清算工作質(zhì)量的提升。所以在實(shí)際工作中更需要加強(qiáng)對(duì)特殊用戶的處理，只有這樣才能保證清算審計(jì)工作的合理推進(jìn)。

在具體工作中還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)用戶個(gè)人賬戶明細(xì)內(nèi)容的審計(jì)。在患者推進(jìn)醫(yī)保基金就診過(guò)程中，應(yīng)用的藥品和治療方式需要在電子數(shù)據(jù)形式下進(jìn)行記錄，但是目前我國(guó)推行的醫(yī)保基金工作質(zhì)量更加嚴(yán)格，針對(duì)就診階段應(yīng)用的藥品種類(lèi)、數(shù)量規(guī)格和數(shù)量都提出了嚴(yán)格要求。在應(yīng)用計(jì)算機(jī)設(shè)備開(kāi)展輔助性審計(jì)工作的過(guò)程中，還要針對(duì)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥品使用情況的審計(jì)，在充分保證醫(yī)保基金使用要求滿足工作標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)工作的健康發(fā)展[5]。

此外，在工作中還需要對(duì)篩選出來(lái)的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行延伸調(diào)查，獲取科學(xué)結(jié)論。對(duì)于查詢和統(tǒng)計(jì)工作的結(jié)果，要進(jìn)一步推進(jìn)原始資料的查找，及時(shí)向相關(guān)人員進(jìn)行結(jié)果取證，在及時(shí)進(jìn)行分析和探究的過(guò)程中，獲取最終審計(jì)結(jié)果。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展使得群眾生活得到了更大的保障，在當(dāng)前醫(yī)療保障體系建設(shè)力度不斷提升背景下，醫(yī)療保障體系管理質(zhì)量更需要引起關(guān)注。特別是在面對(duì)大量醫(yī)療保障工作數(shù)據(jù)的背景下，更需要進(jìn)行人工處理和分析，否則很難獲取顯著的審計(jì)效果，而計(jì)算機(jī)技術(shù)的輔助作用，在保證醫(yī)保審計(jì)工作得到效率提升的同時(shí)還能獲取顯著質(zhì)量。所以在今后工作中，審計(jì)工作人員也要按照醫(yī)保基金發(fā)展情況切實(shí)提升自身素質(zhì)，在推動(dòng)醫(yī)保基金管理質(zhì)量的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域的健康和穩(wěn)定發(fā)展。