糖尿病患者胰島素注射循證實踐方案的構(gòu)建

王艷梅 ，潘欣欣 ，孫維禧 ，韋錫娟 ，胡 雁

（1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，新疆石河子 832000；3.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

據(jù)報道，我國2017 年糖尿病患者已達(dá)到1.16 億，成為糖尿病第一大國，且糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢［1］。注射胰島素是實現(xiàn)血糖控制的主要藥物治療措施之一，患者的注射操作技能將直接影響治療效果。但總體而言，我國糖尿病患者胰島素注射技術(shù)掌握情況不理想、操作規(guī)范率低，導(dǎo)致其血糖控制達(dá)標(biāo)率低、并發(fā)癥發(fā)生率高［2-3］。目前，國內(nèi)外一些專業(yè)機構(gòu)已發(fā)布了多個胰島素注射相關(guān)指南［4-5］，但尚缺乏相應(yīng)的循證實踐方案，國內(nèi)胰島素注射實踐也存在較大變異性［6］。因此，構(gòu)建一套可以指導(dǎo)臨床護(hù)理人員的科學(xué)、規(guī)范的胰島素注射循證實踐方案勢在必行。奧馬哈系統(tǒng)是美國護(hù)理學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，能夠為臨床護(hù)理實踐提供系統(tǒng)化指導(dǎo)和框架，具有完整的干預(yù)系統(tǒng)，能夠滿足不同臨床情景的使用需求，具有可靠性、有效性和易用性等特點［7］。鑒于此，本研究擬基于JBI 循證衛(wèi)生保健模式和奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建糖尿病患者胰島素注射循證實踐方案，旨在進(jìn)一步規(guī)范胰島素注射的臨床實踐。

1 循證實踐方案構(gòu)建前的準(zhǔn)備工作

1.1 成立研究小組①組建循證方案制訂小組：成員包括護(hù)理管理專家3 名、內(nèi)分泌科醫(yī)師2 名及專科護(hù)士6 名，共11 名。主要成員均接受系統(tǒng)的循證護(hù)理實踐培訓(xùn)。②成立循證實踐方案專家小組：邀請具有本科及以上學(xué)歷、副高及以上職稱的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页闪＜医M。專家組成員包括糖尿病醫(yī)學(xué)專家1 名、糖尿病護(hù)理專家4 名、全科醫(yī)學(xué)專家1 名、護(hù)理管理專家2 名、衛(wèi)生管理專家1 名及方法學(xué)專家2 名，共11 名。11 名專家中，高級職稱者占90.9%，具體一般資料詳見表1。

表1 循證實踐方案專家小組成員一般信息

1.2 分析臨床問題采用質(zhì)性研究的方法，對上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師4 名、護(hù)士5 名，洋涇社區(qū)、滬東社區(qū)、浦興社區(qū)護(hù)士各1 名，以及2 型糖尿病患者18 例進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，旨在了解內(nèi)分泌科糖尿病患者胰島素注射的臨床實踐現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)患者在胰島素注射實踐中的主要困擾及實際需求，找出臨床情景中存在的主要問題，確定研究主題和目的。

1.3 檢索及評價循證證據(jù)

1.3.1 證據(jù)檢索以“注射技術(shù)、糖尿病患者、胰島素注射、指南”為中文關(guān)鍵詞，通過計算機檢索醫(yī)脈通指南數(shù)據(jù)庫和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會等專業(yè)網(wǎng)站，以及萬方、知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等，獲得胰島素注射的相關(guān)中文指南。

1.3.2 證據(jù)篩選2 名評價員通過閱讀檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，進(jìn)一步查閱可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，如遇分歧，則咨詢第3 名研究人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中文指南；②指南內(nèi)容涉及胰島素注射規(guī)范等；③時間限定為從建庫至2018 年1 月。

1.3.3 證據(jù)評價采用 AGREEⅡ評價體系對納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評價。AGREEⅡ評價體系由6 個領(lǐng)域及總體評價組成，共包括23 個條目，每個條目評分1～7 分，1 分代表非常不同意（指南中未提供任何相關(guān)信息），7 分代表非常同意（完全滿足評價條目）。標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實際總分-最低可能分?jǐn)?shù)）/（最高可能分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù)）×100%，計算出的標(biāo)準(zhǔn)化得分越大，說明與各評價條目的符合程度越高。經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，本次研究共獲得證據(jù)來源9 篇，主要為胰島素注射相關(guān)的臨床實踐指南。經(jīng)證據(jù)質(zhì)量評價［8］，納入指南的整體質(zhì)量處于中等水平 （掃描文末二維碼可了解納入指南的具體評分和評級情況）。按照J(rèn)BI 2014 版證據(jù)分級系統(tǒng)對納入指南的推薦等級進(jìn)行評價，詳見表2。

2 循證方案的形成

2.1 證據(jù)綜合研究小組從檢索到的指南中提取出胰島素注射管理5 個方面的推薦意見，包括胰島素注射的指導(dǎo)者、治療與程序、教育與咨詢、個案管理及監(jiān)測。在此基礎(chǔ)上，組織研究小組專家對納入的證據(jù)逐條進(jìn)行解讀分析，并采用JBI 2014 版證據(jù)分級系統(tǒng)對納入證據(jù)的質(zhì)量水平和推薦級別進(jìn)行統(tǒng)一判定，形成胰島素注射的最佳實踐推薦意見匯總表。

2.2 證據(jù)傳播

2.2.1 臨床可用性評價邀請11 名相關(guān)人員（包括內(nèi)分泌科醫(yī)師3 名、護(hù)士4 名、護(hù)理管理者2 名以及胰島素注射患者2 名） 對每條證據(jù)進(jìn)行量化評價，采用FAME 原則對推薦意見進(jìn)行適宜性（feasibility）、有效性（effectiveness）、臨床意義（meaningfulness）及恰當(dāng)性（appropriateness）4 方面評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：5 分=完全可行/適宜/有臨床意義/有效，1 分=完全不可行/不適宜/無臨床意義/無效，2～4 分介于 1～5 分之間依次變化。將選項平均得分低于4 分的推薦意見作為焦點訪談的重點內(nèi)容。

表2 納入指南的基本情況

2.2.2 構(gòu)建循證實踐方案初稿在對證據(jù)進(jìn)行臨床可用性評價的基礎(chǔ)上，結(jié)合對醫(yī)師、護(hù)士及患者的訪談，納入適用于臨床實踐的證據(jù)，初步制訂出胰島素注射循證實踐方案初稿。以澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健機構(gòu)制訂的《最佳實踐信息手冊作者指南》為指導(dǎo)，以指南中提取的 “臨床護(hù)理人員胰島素注射管理干預(yù)推薦意見”為主題，構(gòu)建《胰島素注射最佳實踐信息手冊》，內(nèi)容包括最佳實踐證據(jù)、胰島素注射護(hù)理方案、胰島素注射流程圖等。

2.2.3 專家論證、修改并確定循證實踐方案邀請專家組成員對胰島素注射循證實踐方案初稿進(jìn)行現(xiàn)場論證。對專家意見進(jìn)行整理、匯總，根據(jù)專家意見修改并最終確定胰島素注射循證實踐方案。

3 胰島素注射循證實踐方案成果

在分析指南內(nèi)容的基礎(chǔ)上，形成胰島素注射循證實踐方案，包括以下4 個方面。①組建以糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊。團(tuán)隊以經(jīng)培訓(xùn)合格的糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)，其他成員包括內(nèi)分泌專科醫(yī)師及全科醫(yī)師、護(hù)理管理專家及糖尿病健康教育護(hù)士、心理咨詢師。內(nèi)分泌專科醫(yī)師與全科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)制訂胰島素治療方案、并發(fā)癥治療管理計劃等；護(hù)理管理專家及糖尿病健康教育護(hù)士主要負(fù)責(zé)制訂胰島素注射流程、評分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行健康教育、并發(fā)癥識別，協(xié)調(diào)患者與多學(xué)科團(tuán)隊成員的溝通等； 心理咨詢師負(fù)責(zé)實施心理干預(yù)，解決患者的心理問題，以促進(jìn)其行為改變。②制訂《胰島素注射最佳實踐信息手冊》 并進(jìn)行胰島素注射流程再造。手冊內(nèi)容包括胰島素注射最佳實踐流程圖（見圖1）、操作標(biāo)準(zhǔn)及操作評分標(biāo)準(zhǔn)、胰島素注射最佳實踐推薦意見匯總表（見表3）。胰島素注射最佳實踐推薦意見涉及指導(dǎo)者、治療與程序、教育與咨詢、個案管理及監(jiān)測5 個方面，共17 條推薦意見。流程再造主要包括：形成規(guī)范的胰島素注射流程（涉及胰島素貯存裝置、注射前評估、注射具體操作等），構(gòu)建外出旅行等特殊情況下的胰島素注射方案。③組織護(hù)士培訓(xùn)。圍繞胰島素注射流程、胰島素注射相關(guān)知識及技能，對科室護(hù)士進(jìn)行為期1 周的培訓(xùn)，每日1 次，每次1 h，共5~6 h，確保每名護(hù)士均考核達(dá)標(biāo)。④實施臨床干預(yù)。基于奧馬哈系統(tǒng)對護(hù)理干預(yù)的劃分，并結(jié)合胰島素最佳實踐推薦意見，從指導(dǎo)者、治療與程序、教育與咨詢、個案管理及監(jiān)測5 個方面對患者進(jìn)行胰島素注射干預(yù)。

圖1 胰島素注射最佳實踐流程圖

4 討論

4.1 以臨床情景分析為基礎(chǔ)的胰島素注射循證實踐方案具有現(xiàn)實意義隨著胰島素注射患者數(shù)量的不斷增加，如何規(guī)范胰島素注射管理已成為內(nèi)分泌科護(hù)理人員面臨的重要問題。目前存在較多的問題包括患者對胰島素廢棄針頭管理不規(guī)范、針頭大小的選擇困難、并發(fā)癥觀察與預(yù)防不到位等［9］。目前國內(nèi)研究的關(guān)注點多集中在胰島素注射知識與技能的培訓(xùn)方法創(chuàng)新方面。近年來，雖已有多個胰島素注射指南發(fā)布，但由于地域及臨床情景的差異，相關(guān)指南的推廣性欠佳［8］。因此，構(gòu)建適用于臨床情景的循證實踐方案以指導(dǎo)護(hù)理人員，促進(jìn)胰島素注射臨床實踐的科學(xué)、規(guī)范實施至關(guān)重要。此次研究前期的臨床情景分析顯示，目前臨床護(hù)理人員及患者的胰島素注射規(guī)范率整體不高，護(hù)理人員及患者均具有較高的培訓(xùn)需求［10-11］。本研究構(gòu)建的循證實踐方案為臨床護(hù)理人員解決實踐過程中的相關(guān)問題提供了可借鑒的標(biāo)準(zhǔn)化實踐工具，旨在推動胰島素治療臨床實踐的規(guī)范實施。

4.2 胰島素注射實踐方案具有充分的循證依據(jù)本研究組建的循證實踐方案研究小組以JBI 循證衛(wèi)生保健模式［12］為理論框架，以奧馬哈系統(tǒng)［13］為概念框架，通過系統(tǒng)地檢索、篩選、評價證據(jù)，結(jié)合前期現(xiàn)況調(diào)查、質(zhì)性訪談、臨床情景分析等步驟，初步構(gòu)建了循證實踐方案初稿，并通過專家咨詢論證進(jìn)行臨床適應(yīng)性檢驗，希望以更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟^程確保實踐方案的科學(xué)性。JBI循證衛(wèi)生保健模式是現(xiàn)行循證護(hù)理的公認(rèn)模式［12］。此次研究證據(jù)的檢索覆蓋了目前指南發(fā)布機構(gòu)和證據(jù)發(fā)布數(shù)據(jù)庫，采用國際通用普遍認(rèn)可的指南質(zhì)量評價工具AGREEⅡ進(jìn)行評價，相關(guān)證據(jù)經(jīng)過系統(tǒng)、科學(xué)的方法制訂，質(zhì)量較高，符合循證護(hù)理中“最佳證據(jù)”的要求［14］。奧馬哈系統(tǒng)在慢性疾病臨床護(hù)理實踐領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，可為臨床護(hù)理決策提供系統(tǒng)支持［15］。論證專家的選擇覆蓋了各領(lǐng)域的利益相關(guān)人群，包括管理者、專科醫(yī)師、臨床護(hù)理人員、循證方法學(xué)專家，保證了方案制訂的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

表3 胰島素注射最佳實踐推薦意見匯總表

4.3 胰島素注射循證實踐方案具有較好的可行性和臨床適用性循證實踐過程需要將醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷、患者的價值觀和需求及臨床情境相結(jié)合［16］。前期研究通過對醫(yī)、護(hù)、患三方的質(zhì)性訪談［11］，在對本土化指南內(nèi)容整理、分析、提取的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了糖尿病患者胰島素注射循證實踐方案的框架，初步制訂了相關(guān)流程，并組織相關(guān)領(lǐng)域的資深專家對初始方案進(jìn)行論證修訂。整個研究過程，從證據(jù)研究到臨床情景分析及臨床適用性評價，再到專家論證，有效提高了方案的可行性和適用性。在訪談及專家咨詢過程中收集到的針對方案實施細(xì)節(jié)與問題的建設(shè)性意見，對于進(jìn)一步提高方案的臨床適用性與可操作性具有重要的現(xiàn)實意義，也充分體現(xiàn)了護(hù)理人員專業(yè)判斷的作用。同時，本研究分析了目前胰島素注射管理的現(xiàn)狀，明確了障礙因素并針對性地制訂了改進(jìn)策略，保證了方案的可操作性和臨床適用性。

5 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、質(zhì)量評價、專家咨詢論證以及臨床適用性審查，構(gòu)建了適宜在我國推行的胰島素注射循證實踐方案，旨在為我國胰島素注射的規(guī)范實施提供循證依據(jù)，進(jìn)而提高臨床護(hù)理人員的循證決策水平，促進(jìn)胰島素注射的科學(xué)化。實踐方案的制訂只是證據(jù)傳播和應(yīng)用的前提和基礎(chǔ)，今后研究擬進(jìn)一步在臨床情景中分析其應(yīng)用效果，并在臨床適用性評價的基礎(chǔ)上對實踐方案進(jìn)行不斷完善。