多學科協作診療模式對老年重癥急性胰腺炎合并腎衰竭患者預后的影響

劉靜

(唐山南湖醫院，河北 唐山 063000)

重癥急性胰腺炎(SAP)患者多伴全身炎性綜合征及多器官功能障礙，死亡率高〔1〕。腎衰竭(RF)是急性腎損傷病情進展后的主要表現，可進一步增加患者不良預后風險，提高病死率〔2〕。老年SAP患者因免疫力低下，對診斷和治療操作的耐受性差，不良預后風險也較其他年齡段患者更高。因受老年SAP患者病情嚴重程度影響，加之SAP涉及多學科，診療過程相對復雜，信息交接程序較為煩瑣，易延誤診斷與治療時機，不利于患者康復〔3〕。此時，為患者實施除原發病藥物治療外其他干預手段來幫助診療的順利進行尤為關鍵。多學科協作診療模式可建立多學科間的協作渠道，提高工作效率，改善醫療質量，為疾病的及時診斷和針對性治療方案的制定提供有利條件〔4〕。目前有關多學科協作診療在老年SAP合并RF中的應用暫無較多報道，本研究旨在探討多學科協作診療模式在老年SAP合并RF疾病中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇唐山南湖醫院2018年3月至2019年3月收治的70例急性胰腺炎患者，采用隨機數表法分為對照組和觀察組各35例。對照組男16例，女19例；年齡60～76歲，平均(68.87±4.21)歲；發病原因：膽管結石14例，膽囊結石13例，膽道擴張5例，其他3例；發病至入院時間5～17 h，平均(9.25±3.42)h；急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分8～14分，平均(10.62±1.58)分。觀察組男15例，女20例；年齡60～75歲，平均(68.15±4.37)歲；發病原因：膽管結石15例，膽囊結石12例，膽道擴張6例，其他2例；發病至入院時間5～16 h，平均(9.84±3.26)h；APACHE Ⅱ評分8～15分，平均(10.57±1.39)分。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。患者及家屬對研究內容知情同意，醫學倫理委員會批準本研究實施。

1.2入選標準 納入標準：①符合《重癥急性胰腺炎診治指南》〔5〕中SAP診斷標準，并經上腹部CT檢查確診；②患者有持續性上腹脹痛、腰背部放射痛、惡心、嘔吐等癥狀；③符合《臨床診療指南·腎臟病學分冊》〔6〕中RF診斷標準，并經腎功能檢查確診。排除標準：①既往有RF病史者；②既往接受腎移植治療者；③合并SAP其他并發癥者；④研究期間轉院者；⑤研究2 w內死亡者。

1.3方法 對照組：接受傳統干預及治療，以維護機體內環境穩定為主要原則。(1)環境干預：由于老年SAP患者病情進展較快，治療多在床邊進行，病房消毒隔離至關重要，治療過程中應確保病房光線充足、溫度適宜、空氣流通。對所用插管預先進行紫外線消毒45 min左右。(2)常規治療：患者禁食禁水，留置鼻胃管，給予糾正水電解質、酸堿平衡、抗休克治療。(3)營養補充：給予全腸外營養，減少高濃度脂肪乳劑輸入；根據患者病情，逐漸過渡為腸內營養。(4)密切監測：采用心電圖、肺功能監護儀等儀器監測患者各器官功能，如有異常及時告知醫生。(5)抗感染：給予注射用烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H19990133)靜脈注射，劑量為10萬U，以控制感染；適當給予廣譜抗生素，以防腸道內菌群失調造成的胰周及腹腔繼發感染。(6)保守治療：對不存在膽道梗阻的患者，應根據實際病情選擇個性化治療方案，以保守治療為主。若有胰腺壞死感染、胰周滲液感染者需行手術治療。(7)傳統手術治療：對于合并膽管梗阻的患者，及時實施手術治療，進行開腹手術，切除病灶，解除膽道梗阻。(8)連續性血液凈化：采用Seldinger技術實施中心靜脈置管，儀器選用費森尤斯4008-S機器，聚砜膜AV600S濾器，面積為1.3～1.4 m2，根據患者病情配置置換液，血流量200～300 ml/min，置換液流量150～250 ml/min，用200 ml生理鹽水沖洗濾過器及血路，間隔30 min，使用肝素抗凝，治療8～24 h/次。(9)血液凈化護理：置換液現配現用，放進恒溫箱加熱至36 ℃后使用，以防置換液結晶，并可預防因置換液溫度過低引發患者寒戰；定時監測患者靜脈壓、動脈壓、置換量、超濾量及波動范圍，當出現濾器有條紋、跨膜壓、靜脈壓升高報警或血液由紅變黑時，提示應更換濾器管路；監測體外循環狀態，觀察管路連接是否緊密。(10)微創手術治療：包括腔鏡下腹腔置管灌洗引流及超聲定位下腹腔穿刺置管引流，其中腔鏡下腹腔置管灌洗引流采用腔鏡實施。(11)微創手術護理：觀察導管有無漂管、移位，提示可能與升結腸蠕動或大網膜牽拉有關，可導致引流不暢。針對此情況，可通過床旁超聲檢查，從原先穿刺口再次置管，以使引流恢復通暢；觀察引流液性狀及顏色，定時記錄，及時發現管道堵塞情況有無發生。(12)出血處理：SAP合并RF患者存在出血風險，而在治療過程中還需應用到抗凝劑，可進一步增加出血風險，通過觀察創口、引流液顏色及患者大便顏色，判斷有無出血，并及時調整抗凝劑用量。

觀察組：在對照組基礎上實施多學科協作診療。(1)申請成立小組：重癥監護病房(ICU)向醫務部報告，申請成立多學科綜合診療小組：(2)建立小組。醫務部評估報告后，從急診科、消化內科及腎內科各選取1名主治醫生及2名護理人員，交接患者病情資料。(3)組織病例討論會：針對患者資料進行評估與診斷，制定綜合診療計劃，初步規劃治療計劃的流程及所需時間。(4)電子病歷：將患者資料收集整合，加入電子病歷中，以便小組人員隨時查閱。(5)療效評估：每周對療效全面評估，組織一次討論會，根據患者現階段病情，適當更改治療方案。(6)聯合查房：小組成員一起到患者病房，了解患者病情，給予患者、家屬支持和鼓勵。(7)院內建立綜合診療中心：提供輔助治療、營養支持、家屬心理咨詢等服務。

1.4評價指標 分別于干預前、干預后1 w，對比兩組治療指標。(1)康復時間：包括少尿期持續時間、持續治療時間及住院時間。其中少尿期定義為患者尿量<400 ml/d。(2)炎癥因子水平：采集患者清晨靜脈血3 ml，以3 000 r/min離心15 min，采用上海東方順宇公司所提供的試劑盒檢測C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-22及IL-1β水平，方法為酶聯免疫吸附試驗。(3)腎功能：采集患者清晨靜脈血3 ml，以5 000 r/min離心8 min，采用貝克曼庫爾特公司AU5800型全自動生化分析儀檢測血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)水平。(4)預后：全部患者出院后隨訪，以患者再入院或死亡等隨訪終止，隨訪1年，記錄兩組預后情況，包括1年內再入院及1年內死亡。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組康復時間比較 觀察組少尿期持續時間、持續治療時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組康復時間比較

2.2兩組干預前后炎癥因子水平比較 干預后1 w，兩組CRP、IL-22及IL-1β水平較干預前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后炎癥因子水平比較

2.3兩組干預前后腎功能比較 干預后1 w，兩組Scr及BUN水平較干預前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后腎功能比較

2.4兩組預后比較 觀察組再入院率〔6例(17.14%)〕及死亡率〔4例(11.43%)〕低于對照組〔11例(31.43%)、8例(22.86%)〕，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

SAP合并RF發病機制暫未明確，可能與全身炎癥反應及毒素導致腎小管上皮細胞屏障功能異常有關。SAP發病過程中，細胞毒素、胰蛋白酶、壞死組織進入血液，損傷腎臟，使腎小管上皮細胞逐漸出現功能紊亂甚至功能喪失，進一步引發細胞凋亡；此外，患者機體內受損的胰腺組織會刺激巨噬細胞和活化的T淋巴細胞，增加炎癥因子的釋放量，造成局部病變進展為全身炎癥綜合征，從而誘發腎臟、肝臟等多個重要器官衰竭〔7，8〕。有文獻指出，臟器功能障礙是急性胰腺炎患者早期死亡的主要原因，其中最常見的類型為急性RF及肺損傷〔9〕。

既往治療SAP多采用手術療法，但手術僅能改善患者癥狀，但不能抑制胰腺細胞凋亡，且手術的實施對部分合并RF的患者難以發揮理想療效，尤其是老年患者，因手術有創傷性，患者體能低下，術后感染風險高，影響整體治療效果，應用受限〔10〕。目前綜合療法逐漸被用于多種疾病治療，老年SAP合并RF患者的治療涉及急診科、腎內科、消化外科，在微創介入治療時還需要影像介入科的協作，而患者病情危重，不適宜搬動，各科室治療需在ICU內集中進行〔11〕。針對此情況，若不進行系統干預，易出現治療流程復雜化、信息交接錯誤等失誤，不利于患者康復。多學科協作診療模式作為一種常用診療模式，能夠建立不同科室內醫生的協作互助，有助于制定最佳治療方案，提供高效診療服務〔12〕。綜合多學科協作診療模式的優勢及老年SAP合并RF涉及多科室治療的特點，考慮給予老年SAP合并RF患者多學科協作診療模式可以提高原發病整體治療獲益。

本研究結果提示多學科協作診療模式干預可使老年SAP合并RF患者康復時間縮短。究其原因在于，多學科協作診療模式實施過程中，多科室成員組成小組，集中討論患者病情，信息交接較為便捷，治療方案更具科學性與合理性，有助于快速改善患者病情，進而縮短患者康復時間。CRP、IL-22、IL-1β是主要的促炎因子，是評價個體炎癥程度的關鍵指標。CRP在無感染或創傷時呈極低水平，而在感染或創傷后迅速升高，可作為SAP的獨立預測指標；IL-22、IL-1β是影響胰腺炎發病的主要炎癥因子，其水平越高，可反饋患者SAP病情越嚴重〔13〕；Scr、BUN是主要的腎功能實驗室標志物，Scr由腎小球濾過排出體外，其水平升高提示腎小球功能不佳，與腎功能損傷程度呈正相關；BUN是機體蛋白質代謝產物，其水平升高提示患者可能存在腎功能不全，而致BUN不能正常從尿中排出，應結合Scr做進一步判斷〔14，15〕。結合本研究結果不難發現，多學科協作診療模式可改善老年SAP合并RF患者的炎癥狀態及腎功能。究其原因，多學科協作診療模式可根據患者病情制定針對性治療方案，為患者選擇傳統開腹手術、微創引流術及連續性血液凈化療法。傳統手術可解除梗阻，去除導致炎癥的病灶，有助于緩解炎癥；微創引流術對臟器干擾較小，可改善粘連、炎癥、水腫，保護臟器〔16〕。但仍需注意，微創引流術對部分患者療效不理想，可造成病情遷延，必要時還應轉為傳統開腹手術。連續性血液凈化是重要的生命支持技術，可清除血液中的小、中分子物質，對炎癥介質有清除作用〔17〕。此外，通過為患者輸入大量含有生理濃度電解質及堿基的置換液，可糾正內環境紊亂，模擬腎濾過，進而維持水電解質平衡，保護腎臟器官，促進患者腎功能恢復。上述療法單獨采用一項可能難以滿足患者康復需求，而采用多學科協作診療模式，可將各項療法科學結合，對促進炎癥狀態和腎功能恢復有重要意義。本研究還對患者進行隨訪，結果顯示觀察組再入院率及死亡率低于對照組，與Garg等〔18〕研究結果近似，提示多學科協作診療模式可以通過改善老年SAP合并RF病情、炎癥狀態及腎功能來改善預后。但因本研究樣本量較小，且未對患者治療期間并發癥及APACHE Ⅱ評分進行探討，結論有一定局限性，還應擴大樣本量，增加研究指標，以進一步明確多學科協作診療模式在老年SAP合并RF患者康復中的應用價值。

綜上，對老年SAP合并RF患者實施多學科協作診療模式干預，可縮短患者康復時間，更利于改善患者炎癥及腎功能，患者再入院率及死亡率降低，改善預后。