基于Reason模型的可控飛行撞地事故危險源分析＊

許林輝，張輝，劉尚豫

基于Reason模型的可控飛行撞地事故危險源分析＊

許林輝，張輝，劉尚豫

（中國民用航空飛行學院，四川 廣漢 618307）

可控飛行撞地（CFIT）是全球航空致命率最高的事故類型之一。根據Reason模型，結合可控飛行撞地事故特點對十字航空3597號班機事故進行危險源分析，并針對于3597號班機整個事故過程中所存在的問題提出對應的改善建議，以減少類似事故的發生，進一步保障飛行安全。

可控飛行撞地；危險源；Reason模型；飛行安全

1 引言

國際航空運輸協會（IATA）對可控飛行撞地（CFIT）的定義為：飛機在飛行過程中并未失去控制的情況下，與地面、水面或障礙物發生碰撞的事故。這類事故的關鍵在于飛機是可以正常飛行的，并且在機組人員的操控下。造成這類事故的因素有很多，通常調查發現這類事故的原因不是飛機故障，而事故原因往往在于人，比如機組資源管理（CRM）不當，沒有嚴格按照標準操作程序（SOP），飛行員能力欠缺，飛行計劃有問題，飛行員缺乏情景意識不能在危險情況下迅速復飛。

國際航空運輸協會可控飛行撞地事故報告（2008—2017年）顯示，在837起事故中，死亡事故149起，占比17.8%。2008—2017年六大致命事故類別數據統計如圖1所示。從圖1中可以得出，CFIT事故的47起中有42起致命事故，占比28.2%，可見CFIT是第二大致命事故類，僅次于飛行失控（LOC-I）。CFIT事故是災難性的，報告表明CFIT事故將導致89%的乘客或機組人員死亡。鑒于這種高死亡風險事故，CFIT已被國際航空運輸協會安全和飛行運行部門和行業代表評估為安全干預和風險緩解的最高優先事項之一。

圖1 六大致命事故類別數據統計圖

（來源：IATA GADM DB 2008—2017）

本文結合事故致因相關理論Reason模型對十字航空3597號班機事故進行過程分析，對各個層面的缺陷和漏洞進行完善，以減少類似事故的發生。

2 CFIT內涵及典型事故分析

可控飛行撞地事故是在飛機可控的條件下發生的，也就是沒有飛機機械故障的情況下，發生此類事故主要歸因于人的因素。而人的差錯可以歸為兩類：①由人設計的硬件或者軟件存在缺陷或者決策者的失誤，導致了飛行事故或者事故征候的發生。②人的行為。人的不安全行為包括差錯和違規，差錯是非主觀意識所驅使造成的；違規是明知不可為而為之，主動違反規章制度和規范程序而造成的航空事故。人的差錯是會反復出現并且是隨機的，是不可消除的，但可以通過相關手段將差錯將到最低。比如通過學習使得人的素質提高，通過定期培訓考核專業知識技能以及普及安全文化等手段降低人為差錯。

以十字航空3597號班機事故為例，事故發生于2001-11-24，一架來自十字航空的英國宇航Avro RJ100支線客機，注冊編號為HB-IXM，正在執行3597航班任務時與山脈發生相撞事故。本次飛行任務本是由德國柏林飛往瑞士，在最后進近過程中失事。飛機上有28名乘客和5名機組人員共33人，最終24人遇難，9人受傷。這是一起典型的可控飛行撞地（CFIT）飛行事故，以十字航空3597號班機事故為例，綜合上述CFIT事故類型的特點，基于Reason模型幾個方面的因素對其危險源進行分析，具體分析如下。

3 基于Reason模型的事故危險源分析

航空安全管理系統從技術時代、人因時代、組織時代到全系統時代逐步演變。20世紀90年代初，隨著航空安全管理技術發展，發現“人”只是造成事故的一部分因素，事故鏈中的大部分環節是組織控制的，由此進入了更為安全的管理系統思想人因時代。這個時代的主要事故致因理論模型是Reason模型，是由英國的JAMES教授于1990年提出的，也被稱作“奶酪”模型。Reason模型的基本思想是：事故不是由孤立因素導致的，而是系統缺陷共同作用的結果；組織各層次的缺陷未必會導致事故，但當所有層次的缺陷同時出現時，系統就失去了多層次的防御保護而發生事故。模型的內容既包括了相互影響的分系統、各組織層級的直接作用，也包括了決策者、管理者、利益相關者的間接影響，從決策、管理、不安全行為導因、不安全行為全方位多角度的思路進行事故分析。

3.1 錯誤的決策

決策是敏銳感知、及時提取、快速記憶有效信息，對多個運作方案進行準確判斷、推理、評估、選擇、優化的過程，如若在其過程中任一階段出現差錯都將做出錯誤的決策。例如，本次航班的機長漢斯·奧里奇·魯茲20歲獲得駕駛執照，1979年被十字航空聘用，曾在停機坪收起起落架，毀壞了一架價格昂貴的飛機，因此被十字航空解除了飛行教官職務，而且考核過程中對導航系統理解不足，多次飛行事故及考核表明他能力不足以勝任機長職務，但是因為當時十字航空急需飛行員，航空公司高層并沒有停飛或者開除他，這就是在選擇階段出現了重大錯誤，為航空公司埋下了安全隱患；由于德國新噪音法案，有ILS盲降系統的14號跑道在晚上10點以后將關閉，飛機只能使用只有不精確的VOR/DME導航系統的28號跑道。即使是在能見度極低的惡劣天氣情況下，迫于政治原因而以犧牲飛行安全為代價，這也是不可取的。

3.2 管理失效

管理失效是造成本次事故的一個隱形因素，如果機長正確操縱飛機、28號跑道裝有精密著陸系統，也許事故就不會發生，也就根本察覺不到它對安全系統的威脅，所以這是最容易被人們忽略的。因此需要加倍關注這種隱形因素，將事故的火苗掐滅。這次事故中航管主管提前下班回家，留下年輕、經驗不足的航管員單獨指揮飛機降落。事故航班的前一班次機組就提到飛行條件極其惡劣，距離跑道1.3 n mile才能看到跑道，如果經驗豐富的主管在場可能會申請重新開放14號跑道。主管提早下班，工作態度散漫；跑道檢查相關負責人沒有進行現場檢查；駕駛艙儀表被安裝反。種種情況表明十字航空公司的一線工作人員工作態度有待端正，這是運行管理者的失職，也是管理的失效。規范化的管理不應該出現在事故之后，而應該成為日常運營標準。

3.3 不安全行為的導因

不安全行為的出現是有一定導因的，如天氣惡劣，低云天氣導致能見度極低；航路圖沒有標出飛機失事墜毀的山脈；機場附近多山但是跑道并沒有配備最低安全高度警告（MSAW）系統；28號跑道的能見度檢測設備出現故障；起飛前的逃生指示中，沒有明確飛機起火后需要的安全距離，不能供飛機失事后幸存者參考。以上不安全行為導因有些是造成不安全行為的直接原因，有部分則是潛在的危險因素，無論是潛在的因素還是直接的因素，都應該給予充分 關注。

3.4 不安全的行為

不安全的行為與事故的發生有著直接的聯系，它可以分為差錯和違規兩類，差錯為無意之舉，而違規是有意為之。如機長在沒有看到跑道燈，沒有建立目視飛行的情況下，繼續下降以至于低于最低安全高度，沒有拒絕低能見度降落；降落過程中，機長和副駕駛都在觀察跑道燈而忽視了飛機儀表盤上的距離讀數，正常情況下，機長目光應當不離開儀表盤，副駕駛觀察跑道燈，這是機組資源管理不當的表現；副駕駛在發現機長錯誤決策時，因過于信任機長的豐富經驗并沒有及時指出；做最后降落跑道檢查時，沒有抗滑值報告，說明相關負責人員并沒有去現場檢查；維修人員錯把駕駛艙儀表表盤裝反；航管主管提前下班。

根據Reason模型，結合可控飛行撞地的特點，把事故原因歸為以下類別：①錯誤的決策。②管理的失效。監督檢查不到位、運行管理不合格、組織文化的欠缺等。③不安全行為的導因。天氣狀況差能見度低；起飛前準備不充分，航圖有誤；軟件和硬件設備問題。④不安全的行為。章法觀念有待加強，機長違反飛行、低于最低高度飛行；機組資源管理不足，副駕駛在知道機長錯誤飛行動作時，沒有做出應有的糾正行為；機務和管制人員工作態度散漫，航管主管提前下班，沒有實地檢測跑道抗滑值。雖然有些危險行為并不能直接造成飛行事故，但是這些不安全動作有可能成為事故的潛在原因。

4 基于Reason模型的事故原因總結及建議

根據前文分析可得，本次飛行事故并非單一因素所導致的，是由隱性因素和顯性因素兩部分共同作用的結果。航管主任和機務人員工作懈怠；機場附近多山而未安裝最低安全高度警告系統；機長做最后進近時盲目下降高度至低于最低安全高度，副駕駛礙于機長權威未指出錯誤駕駛動作；機長和副駕駛都關注跑道燈的情況而忽視了飛行儀表示數變化；最后靠近山脈時已經來不及復飛了，飛機在可控的情況下在山林間墜毀。

綜上所述，防止CFIT類似事故發生，本文主要是從決策、管理、不安全行為導因、不安全行為四方面所存在的問題給出改善意見和建議。建議措施如下：①航空公司高層管理絕不能繼續聘用能力不足的問題飛行員，政治法案應基于飛行安全的前提下建立。②管理人員需加強監督檢查，建立安全管理文化體系并定期組織學習交流；改善機組資源管理，縮小駕駛艙職權梯度，避免機長獨斷專行。③及時配備所需的安全警告系統和維修故障設備，更新為精密進近著陸系統；低能見度等不利飛行環境下，飛行員應當視情況拒絕起降。④加強一線操作人員章法意識培訓、標準操作程序（SOP）的培訓，增加對飛行員飛行生涯的關注。

5 結論與展望

本文主要基于Reason模型針對典型的可控飛行撞地事故中所存在的危險源進行整理分析，并提出相應的防護措施建議。從十字航空3597號航班準備起飛開始，一線人員工作態度的散漫，飛行員低于最低安全高度飛行的錯誤決策，一連串的危險因素就像穿過一個個奶酪上面的孔洞，而防護是事故的最后一道防線，所以危險源的有效處理對飛行安全意義重大。

本文僅采用Reason模型對事故的危險源進行整理分析，不足的是不夠全面、完整，應用結合多種模型如SHEL模型、多米諾骨牌模型等對事故綜合分析更佳。

［1］REASO J.Human error［M］.Cambrige：Cambridge University Press，1990：1-19.

［2］霍志勤，謝孜楠.Reason模型在空中交通管制中的應用［J］.中國安全科學學報，2008（1）：154-159.

［3］韓新營.基于多米諾骨牌模型的藍色航空7·28事故分析［J］.科技視界，2017（11）：84.

V328

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2021.01.041

2095－6835（2021）01－0111－03

中央高校教育教學改革專項（編號：E2019073、E2020062）

許林輝（1996—），碩士研究生在讀，研究方向為交通安全工程。張輝（1996—），碩士研究生在讀，研究方向為安全科學。劉尚豫（1995—），碩士研究生在讀，研究方向為交通安全工程。

〔編輯：嚴麗琴〕