曲線仰臥位對手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率及界面壓力影響的研究

艾燕紅 吳冉 李巖

(河北省石家莊市人民醫(yī)院門診，河北 石家莊 050021)

圍手術(shù)期壓力性損傷(Pressure injuries,PIs)是患者、醫(yī)護(hù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的安全問題和關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)。PIs是由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致的皮膚和/或深部組織的局限性損傷。許多內(nèi)在和外在的危險因素導(dǎo)致了手術(shù)患者圍手術(shù)期PIs的發(fā)生，如手術(shù)時間的延長和較高的界面壓力峰值。研究[1-2]表明，在所有手術(shù)持續(xù)時間為3 h的患者中，8.5%的患者出現(xiàn)了PIs。持續(xù)3 h以上的外科手術(shù)是圍手術(shù)期PIs發(fā)生的獨(dú)立危險因素，而且風(fēng)險隨時間的增加而增加。前期的研究報告了PIs的預(yù)防策略，如風(fēng)險評估，改進(jìn)皮膚接觸面和界面壓力重新分配。然而，這些措施的效果并不理想，圍手術(shù)期PIs的發(fā)生率仍然很高。降低局部壓力是預(yù)防PIs最重要的因素。如果局部組織在很短的時間內(nèi)承受很大的壓力，或者在較長時間內(nèi)持續(xù)承受壓力，就會發(fā)生壓力損傷[4]。骨性突起等高危部位由于外部壓力大，易受損傷。降低患者身體與支撐面之間的界面壓力是降低PIs發(fā)生風(fēng)險的有效臨床干預(yù)措施。然而，關(guān)于手術(shù)患者的體位設(shè)定和壓力再分配的研究仍然很少，更少有人研究隨著時間推移的組織界面壓力或長期壓力對仰臥位外科患者皮膚完整性的影響鮮有研究。根據(jù)壓力再分布理論和人體輪廓，我們假設(shè)手術(shù)患者的曲線仰臥位比傳統(tǒng)的仰臥位更能通過增加接觸面積來重新分配界面壓力。本研究旨在確定手術(shù)時間超過3 h的外科患者，術(shù)中采用曲線仰臥位對預(yù)防圍手術(shù)期PIs的影響。

1 資料與方法

1.1樣本量的計算 由于該研究領(lǐng)域的特殊性，較少有可用于計算患者手術(shù)體位樣本量的數(shù)據(jù)。我們前期對健康志愿者的預(yù)試驗(yàn)確定了界面壓力界面壓力峰值Mean=53.51，SD=15.9，使用PASS 11.0軟件，給定80%的效能和5%的顯著性水平，每組需要45名受試者的樣本量。考慮到脫落率為15%，擬招募104名受試者進(jìn)行研究。

1.2一般資料 前瞻性納入2018年5月-2019年10月在我院行采用仰臥位進(jìn)行全身麻醉和開放性手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲。(2)預(yù)期手術(shù)時間不少于3 h，預(yù)期住院時間不少于3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PIs史、皮膚病、癱瘓、周圍血管疾病和關(guān)節(jié)功能障礙的患者。3例患者因不同原因被排除。共101例患者完成整個研究，脫落率2.88%。在獲得書面知情同意后，將受試者隨機(jī)為觀察組和對照組。由一名不參與招募或干預(yù)的獨(dú)立研究人員使用SPSS 22.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)據(jù)表。隨機(jī)編碼放入按順序編號的不透明信封中密封。受試者簽訂知情同意書后，由另一位研究人員打開密封的信封后公布隨機(jī)編碼。由于手術(shù)體位方法的原因，未對受試者設(shè)盲。兩組患者基線資料比較，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 例(%)

1.3方法 所有的患者都穿著醫(yī)院的病號服。感應(yīng)墊置于手術(shù)臺上，手術(shù)紙巾下。兩組患者仰臥在手術(shù)床上(MAQUET，Rastatt，德國)。患者平躺在手術(shù)床上3min，以確保壓力和接觸面積保持穩(wěn)定。待患者平靜和舒適時，記錄基線測量值。在此之后，兩組患者分別采取仰臥位和曲線式仰臥位。

1.3.1對照組 繼續(xù)仰臥在手術(shù)臺上，仰臥位為：(1)仰臥仰視，軀干與上身與臀部成直線。(2)腿與上身平行放置。(3)雙踝關(guān)節(jié)中立位，用枕頭支撐，雙臂中立位置于兩側(cè)或置于墊臂板上，掌心面朝下，肩關(guān)節(jié)成90°。

1.3.2觀察組 采取曲線式仰臥位，繼續(xù)躺在手術(shù)臺上，然后根據(jù)以下步驟安置在曲線仰臥位：(1)根據(jù)壓力再分配理論和曲線仰臥位的身體輪廓，研究人員調(diào)整了手術(shù)臺的不同部位以利于最大程度地匹配身體曲線。一般情況下，手術(shù)臺的頭、背、座板升高約10°，腿板降低約10°，見圖1。同時，研究人員確保受試者的身體X軸保持直線位置。根據(jù)壓力分布測試系統(tǒng)實(shí)時顯示的壓力分布，適度微調(diào)手術(shù)床各板塊升降程度，直至各部分壓力分布均勻。

圖1 曲線仰臥位手術(shù)臺面示意圖

1.3.3護(hù)理 手術(shù)期間，兩組患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防壓力性損傷的干預(yù)措施，包括對所有手術(shù)患者的風(fēng)險評估、皮膚評估、在可能和可能的情況下進(jìn)行枕部復(fù)位、檢查并消除患者下方床單上的任何皺紋等。

1.4評價指標(biāo) (1)根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會2016年壓力性損傷的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，主要的結(jié)果變量是圍手術(shù)期1～4期壓傷、深部組織損傷和不可分期的壓力性損傷的發(fā)生率。手術(shù)后，護(hù)士對患者全身皮膚進(jìn)行評估。術(shù)后0～2 d由病房護(hù)理人員每班進(jìn)行一次皮膚檢查。評估人員對分組不知情。(2)Xsensor X3壓力分布測繪系統(tǒng)(XSensor，加拿大公司)包括薄墊式壓力傳感器(或稱“感應(yīng)墊”)、換能器和一個安裝有壓力圖像轉(zhuǎn)換軟件的計算機(jī)。本系統(tǒng)能圖形化地顯示界面壓力的分布。空間分辨率為1 Hz，靈敏度為±10%。術(shù)前將感應(yīng)墊置于手術(shù)臺上，手術(shù)紙巾下。采用該系統(tǒng)的連續(xù)實(shí)時顯示并記錄各界面的壓力數(shù)據(jù)，采集調(diào)整體位后的數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計分析。(3)術(shù)中受試者的舒適評分和醫(yī)護(hù)人員的滿意度評分。采用李克特量表(Likert scale)5分制的單項(xiàng)問題進(jìn)行評估，范圍從1分(完全不舒服/不滿意)到5分(完全舒適/滿意)，4分或5分被認(rèn)為是舒適/滿意。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 收集的數(shù)據(jù)使用Microsoft Office Excel 2010進(jìn)行處理，統(tǒng)計分析使用SAS(版本9.4)進(jìn)行處理。采用描述性統(tǒng)計方法分析研究對象的人口學(xué)和臨床特征。分類變量采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異。重復(fù)測量的界面壓力的數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，使用混合線性模型來分析組間差異。利用混合模型中的約束極大似然估計算法比較數(shù)據(jù)的最優(yōu)擬合。雙側(cè)檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)的顯著性水平設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者PIs發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患者PIs發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組中5個重要部位界面壓力動態(tài)變化的比較 與對照組相比，觀察組的骶骨和足跟區(qū)界面壓力明顯降低(P<0.05)。將每個時間節(jié)點(diǎn)的界面壓力數(shù)據(jù)納入重復(fù)測量混合線性模型，在手術(shù)開始后的5 h內(nèi)，骶骨和腳跟部的交界面壓力變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。觀察組患者固定體位后，骶骨和腳跟區(qū)域的界面壓力迅速降低，5 h內(nèi)逐漸升高，隨后趨于穩(wěn)定。同樣，對照組的數(shù)值隨時間持續(xù)增加，明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

注：a:枕部;b:肩胛骨;c:骶骨;d:小腿;e:腳跟。

2.3兩組患者和醫(yī)護(hù)滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者和醫(yī)護(hù)滿意度比較 例(%)

3 討論

3.1本研究的必要性及主要發(fā)現(xiàn) 利用重力重新分配的方法將壓力均勻地分配到身體與臺面接觸的多個界面，有利于減輕局部壓力，使血液流向被壓迫的組織。壓力再分配是醫(yī)護(hù)人員推薦的一種常見的、廉價的、有效的方法，可以降低界面壓力峰值，延長組織對壓力的抵抗時間[6]。本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的手術(shù)臺仰臥位相比，曲線型仰臥體位能更大限度地實(shí)現(xiàn)壓力再分配，顯著降低PIs的發(fā)生率。

3.2曲線仰臥位發(fā)揮作用的機(jī)理 曲線仰臥位時小腿肌肉部位的界面壓力增高是尾骶部、足跟部壓力通過曲線仰臥位重新分配的結(jié)果。危險區(qū)域(骶尾部、足跟)的界面壓力峰值降低，增加了脆弱組織抵抗壓力的可持續(xù)性。這一結(jié)果支持國際指南[5]中關(guān)于減輕壓力和壓力再分配有利于預(yù)防各類壓力性損傷的相關(guān)內(nèi)容。Lippold等[7]采用反特倫德倫伯臥位(Reverse trendelenburg position)，即床頭抬高20°，腿部降低10°，發(fā)現(xiàn)患者重點(diǎn)部位(骶尾部、足跟、頭)與創(chuàng)面的界面壓力顯著下降，但是作者沒有報道PIs的發(fā)生率。

3.3曲線仰臥位在預(yù)防PIs方面的優(yōu)勢 在圍手術(shù)期護(hù)理中，定位裝置常被用來幫助重新定位患者體位。許多研究者探討了各種定位裝置對PIs的預(yù)防作用，但是得出的結(jié)果不盡相同[8-10]。雖然各種定位裝置具有不同的特長，但沒有一種定位裝置可能對所有患者都有效。在傳統(tǒng)的仰臥位中，枕頭通常支撐在病人后背，以幫助保持姿勢和支撐骨突起，如腳跟和膝蓋。然而，枕頭有多種尺寸、形狀和密度，并有各種防潮的覆蓋物。重復(fù)使用后，枕頭會變得更平，更不舒服。定位裝置使用不當(dāng)會增加PI的風(fēng)險。研究表明，一些壓力再分布疊加顯著降低手術(shù)患者術(shù)后PIs的發(fā)生率[11]。Majid等[12]發(fā)現(xiàn)，腳跟下壓力增加會顯著增加骶骨的壓力。我們的研究表明，提升提升背板和坐板，同時降低腿板，可以重新分配腳跟和骶尾部分的壓力至小腿區(qū)域，同時保持膝蓋部分充分的放松，降低PI的發(fā)生率。

3.4界面峰值與毛細(xì)血管動脈壓的關(guān)系 健康的毛細(xì)血管動脈壓力在20～40 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均壓力為32 mmHg。Mizuno[13]建議將界面壓力保持在32 mmHg以下，并盡可能降低。而Peterson等[14]研究表明，在仰臥位時，骶骨上方的最大界面壓力達(dá)到了近50 mmHg，明顯高于32 mmHg的推薦平均值，這與我們的研究結(jié)果一致。然而，在觀察期間，我們的曲線仰臥位組患者沒有發(fā)生壓力損傷。對于界面壓力峰值與毛細(xì)管壓力之間的關(guān)系還有待于深入的研究。

3.5界面壓力動態(tài)度化 本研究顯示，在傳統(tǒng)仰臥位組中，全身麻醉的患者隨著手術(shù)時間的增加，監(jiān)測部位的壓力也隨之增加。同時，曲線仰臥位患者的界面壓力在手術(shù)后4 h內(nèi)升高。骶骨和跟部的界面壓力明顯低于對照組。而干預(yù)組在5 h后，界面壓力開始升高，然后趨于穩(wěn)定或降低。這一變化可能是由于剪切力或操作的性質(zhì)決定的，但我們無法獲得有關(guān)界面壓力和剪切力之間關(guān)系的明確證據(jù)。

3.6本研究的局限性 本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單個中心的研究，其結(jié)果尚需要在不同類型的醫(yī)院中進(jìn)行。其次，2天的隨訪時間可能過短，無法識別嚴(yán)重PI的發(fā)展。此外，本研究中超過6 h 的樣本量較少，未能明確界面壓力、手術(shù)時間與手術(shù)部位的關(guān)系。未來研究應(yīng)該測量更長時間的界面壓力。

綜上所述，曲線仰臥位可以顯著降低圍手術(shù)期PIs的患病率。而在整個手術(shù)過程中，曲線仰臥位組的骶骨和腳跟區(qū)域的界面壓力顯著低于對照組。這些結(jié)果為預(yù)防手術(shù)患者發(fā)生PIs提供了數(shù)據(jù)支持。