以家庭為中心的剖宮產照護模式構建及效果研究

許會玲 彭延軍 藺建華 劉子寒 孫麗霞

(山東省濟南市人民醫院，山東 濟南 271100)

國內醫院大多已開展家屬陪伴自然分娩和分娩后母嬰立即皮膚接觸，但手術室一直實行的是傳統的剖宮產照護模式，即產婦獨自進入手術室進行剖宮產分娩，沒有家屬陪伴，產婦通常會在恐懼、緊張、焦慮中度過手術過程,新生兒出生后由助產士抱回分娩室進行后續護理。產婦孤獨的在手術室等待醫生為其縫合子宮及切口，常會導致因產婦緊張焦慮加重而增加抗焦慮藥物的使用[1],新生兒也因脫離母體獨處會增加孤獨恐懼感。母嬰皮膚接觸(Skin-to-skin contact，SSC)是指將新生兒赤裸著或戴著尿布和帽子，俯臥放在母親裸露的胸前，與母親皮膚接觸，暴露的背側可用毛毯或毛巾覆蓋的狀態。世界衛生組織及聯合國兒童基金會指出，蛛網膜下隙麻醉或硬脊膜外隙麻醉的剖宮產產婦，術中一直保持清醒狀態，分娩后立即進行母嬰SSC是可行的。另外，WHO指出新生兒如果生后立即母嬰皮膚接觸可降低新生兒低體溫發生率，提高純母乳喂養率和降低新生兒住院率[2]。以家庭為中心的剖宮產模式已在西方國家廣泛開展，此種模式下產婦由家屬陪伴剖宮產分娩，可以看到孩子的娩出和感受母嬰皮膚接觸。此種模式不論是對產婦還是新生兒都有極大的健康促進作用。Moran-Peters等[3]研究顯示，母嬰SSC有助于促進母兒情感交流。J.Stevens等[4]指出，皮膚接觸讓產婦們感覺她們擁有自己的寶寶，產婦們都很愉悅地享受母嬰SSC這一過程[5-6]。另據Mervi Hakala等[7]報告，母嬰皮膚接觸開始得越早，母乳喂養開始得越早。因此，在以人為本的護理模式啟發下，我們實行以家庭為中心的照護模式，產婦由家屬陪伴剖宮產分娩和胎兒斷臍后立即進行母嬰SSC以滿足產婦及新生兒的健康需求。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年5-7月符合納入標準的80例擇期手術產婦及新生兒作為研究對象,兩組產婦的納入標準均為22歲或以上的初產婦，身體狀況穩定[血壓在正常范圍收縮壓90～140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),舒張壓60～90 mmHg，動脈血氧飽和度>92%,或心率51～119次/min]，妊娠38～42周，無并發癥，兩組均采用椎管內麻醉，術中無大出血等特殊情況發生。兩組新生兒納入標準均為生理狀況穩定，Apgar評分>7以上。為避免偏倚現象的產生，我們選擇產一科病區40例產婦為觀察組，產二科病區40例為對照組。觀察組產婦及家屬簽署知情同意書后方可開展本次實驗研究。兩組年齡、性別、文化程度、經濟收入、職業等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 手術當天產婦在家屬陪伴下進入手術室(家屬只允許1人參與，由產婦選擇，一般是其丈夫)，丈夫陪伴產婦完成椎管麻醉后坐于產婦旁邊，或握著產婦的手或撫摸其額頭，陪伴、聊天、安撫，一起見證寶寶的降臨。新生兒分娩后進行母嬰皮膚接觸。按照Hung等[8]以及Crenshaw等[6]制定的分娩后立即母嬰SSC流程，包括以下項目。

1.2.1.1組建團隊 包含助產士、管理人員、產科醫師、麻醉醫師、手術室護士，目的是促進手術團隊在實施母嬰SSC時能夠緊密良好協作。并對醫務人員，尤其是手術室及麻醉恢復室醫務人員，進行分娩后立即母嬰SSC相關知識宣教。

1.2.1.2產前(手術前2～3 d) 對于產婦及其家屬，進行家屬陪伴手術及分娩后立刻母嬰SSC相關知識宣教。在征得產婦及家屬的知情同意后，手術室醫務人員與產婦共同討論此次分娩后進行母嬰SSC的可能性。

1.2.1.3新生兒娩出前 分別為產婦及新生兒單獨配備1位護士或助產士；評估并明確手術室中是否有設備需要搬離，以便為母嬰SSC提供空間；同時，確認產婦的衣服扣子是否被解開，手臂是否已從袖子中抽出，以方便進行母嬰SSC；檢查靜脈輸液通路及動脈血氧飽和度監測儀探頭的位置，是否妨礙進行母嬰SSC。

1.2.1.4新生兒娩出后 首先判斷新生兒反應是否正常，如果正常，則擦干新生兒皮膚，穿戴好紙尿褲和帽子放在產婦裸露的胸部，將保溫毯覆蓋新生兒全身，然后進行新生兒Apgar評分。同時，指導新生兒的父親如何協助產婦進行母嬰SSC，而且醫務人員應持續觀察新生兒，確認新生兒呼吸道通暢，鼻孔可見，皮膚顏色紅潤，呼吸頻率穩定，否則應立即終止母嬰SSC。若需要給新生兒注射藥物，則可在母嬰SSC的同時進行注射。我們經過觀察組的實驗與觀察得出母嬰皮膚接觸最佳體位：將嬰兒與母親身體縱軸呈45°趴放，雙腿自然放置于母親一側肩部，嬰兒雙手環抱乳房口唇與乳頭呈垂直方向，嬰兒鼻尖稍微上揚。個別產婦感到胸悶不適或不喜歡新生兒趴在胸前則改為產婦一側手臂環抱新生兒。母嬰情況均穩定的情況下，通常SSC持續至手術結束。

1.2.2對照組 產婦經歷傳統模式的剖宮產照護，術中沒有家屬陪伴，助產士在胎兒斷臍后簡單的向產婦介紹嬰兒后將嬰兒抱回產房進行Apgar評分及后續護理，而產婦則繼續在手術室等待手術醫生為其縫合切口。

1.3觀察指標

1.3.1產婦術中焦慮情況 應用焦慮自評量表分別于產婦術中分娩后15～20 min(觀察組必須母嬰SSC 10 min以上)對產婦進行測評。

1.3.2新生兒體溫 采用同一電子體溫計，兩組新生兒分別與出生后、出生后30 min、出生后60 min測量新生兒的腋窩溫度并記錄。

1.3.3產婦滿意度 內容包括：(1)護士對你的關懷照顧。(2)護士的治療技術。(3)護士與你溝通的時間。(4)護士提供的護理知識。(5)對護于總體滿意度。每個項目5個等級5～1分，分為非常滿意、一般滿意、不滿意。

1.3.4產婦術中使用鎮靜止痛用藥情況 查閱麻醉記錄單以統計產婦病情記錄和麻醉鎮靜止痛藥物使用量。

2 結果

2.1兩組產婦術中焦慮情況比較 見表1。

表1 兩組產婦術中焦慮情況比較 分

2.2兩組新生兒體溫情況比較 見表2。

表2 兩組新生兒體溫情況比較 ℃

2.3兩組產婦術后滿意度比較 見表3。

表3 兩組產婦術后滿意度比較 例

2.4兩組產婦術中鎮靜止痛藥使用情況比較 見表4-6。

表4 兩組產婦術中是否追加及主動用鎮靜止痛麻醉藥比較 例

表5 兩組產婦術中追加鎮靜止痛麻醉藥概率分析

表6 兩組產婦術中主動用藥概率分析

3 討論

3.1家屬陪伴剖宮產分娩及術后母嬰SSC有助于減輕產婦術中焦慮緊張情緒 表1顯示，兩組產婦焦慮評分差異具有統計學意義(P<0.001)說明術中家屬陪伴和術后立即SSC能有效降低產婦焦慮情況。陳蕓[9]研究顯示，在剖宮產產婦術中實施家屬陪伴護理干預，不僅可以降低術中不適反應發生，而且可以緩解術后焦慮，減少產后抑郁、新生兒感染與并發癥的發生。Sundin等[10]報道，有家屬陪伴并經歷過在手術室與新生兒皮膚接觸的產婦較少感到手術過程的恐懼焦慮，也常會忽略醫生為其縫合切口的漫長的手術過程。因為產婦家屬陪伴其左右，并給予支持與鼓勵，產婦分娩的信心與依從性加強，會以最好的心態接受手術。而當把新生兒與產婦皮膚緊貼皮膚時，產婦注意力再次轉移，其緊張焦慮情緒會明顯降低[10-11]。在與產婦溝通中我們也發現產婦渴望和寶寶近距離接觸，包括皮膚接觸，而J.Stevens等[4]也發現非母嬰SSC組產婦感覺在手術室和復蘇室不論是在軀體上還是情感上都和寶寶被強行分開了，因此，我們應當認識到母親與嬰兒是一個整體，不應該讓母嬰分離，而應通過母嬰SSC來滿足母親擁有孩子，孩子擁有母親的心理需求。

3.2剖宮產分娩后立即進行母嬰SSC有助于新生兒體溫恢復 表2顯示，兩組新生兒出生時體溫差異無統計學意義(P>0.05)，兩組新生兒的體溫均低于正常值，提示為剛出生的新生兒提供保暖復溫應引起臨床重視。新生兒出生后30 min，60 min，觀察組的體溫均高于對照組(P<0.001)，說明新生兒獨處僅用被子包裹不足以使體溫迅速恢復。觀察組新生兒出生后即與母親進行皮膚接觸，母親的體溫迅速地傳導新生兒，使其在進行皮膚接觸30～60 min后的體溫達到正常水平并保持穩定。這與母嬰SSC對經陰道分娩新生兒體溫作用的研究結論是一致的[12]。其機制之一，被認為是由于母嬰SSC，可通過感官刺激，如觸碰、體溫和氣味，強烈刺激母體迷走神經，最突出的反應之一為誘發縮宮素分泌，而縮宮素可導致產婦乳房皮膚溫度升高，為新生兒帶來溫暖。據我們觀察分析得出嬰兒努力地吮吸運動會迅速提升嬰兒體溫，尤其是當嬰兒處于最佳體位時嬰兒(尤其是男嬰)會津津有味地吮吸母乳直至手術結束強行將其抱離，在吮吸過程中會發現嬰兒的臀部，手指，足底會很快轉紅潤。

3.3剖宮產手術家屬陪伴及術后母嬰SSC明顯提高產婦滿意度，有助于降低產婦麻醉用藥量 表3可見觀察組產婦滿意度明顯高于對照組。表4可見，對照組術中追加鎮靜止疼麻醉用藥的概率是觀察組的6.152倍，且差異具有統計學意義(P<0.001)，說明產婦家屬陪伴剖宮產并在斷臍后進行母嬰SSC可以明顯減少麻醉用藥。Debral等[1]報告未進行SSC產婦術中使用芬太尼和咪達唑侖的量是進行SSC產婦的3倍以上，說明剖宮產胎兒取出后產婦經常追加使用鎮靜止疼藥。鎮靜藥會降低產婦對生產的記憶力，增加呼吸抑制，延緩母乳喂養，并增加對這些藥物成癮程度[13]。雖然沒有明確的研究表明單次使用鎮靜類藥物如苯二氮平類藥物和阿片類藥物即發生成癮性，但是減少或不使用這些類藥物可能會阻止這種可能性的發生[14]。這些藥物通過乳汁排泄，對嬰兒造成不利影響[1]，并阻隔產婦與新生兒的皮膚接觸或母子互動，有報道[10,15]稱與經陰道分娩或產后立即SSC相比，傳統的剖宮產方式由于術中使用麻醉藥物讓產婦沒有體會到最佳生育體驗，因此醫務工作者應該鼓勵產婦術中進行母嬰SSC，以此減少產婦對鎮靜類藥物的需求。對照組術中主動要求加鎮靜止疼麻醉藥的概率是觀察組的2.66倍，但差異無統計學意義(P=0.158)。這與Nolan[11]、Yuksel等[16]的結果是一致的。在探討母嬰SSC對母親疼痛緩解機制方面，Crenshaw[6]及Hung等[8]通過對產婦及醫務人員進行采訪的研究結果顯示，母嬰SSC對于母親疼痛的緩解作用，可能是由于進行母嬰SSC時，母親將注意力集中在與孩子互動交流方面，而轉移對疼痛關注的緣故，從某種角度而言，這可歸為精神心理護理的范疇。另一方面，母嬰SSC可促進母體內縮宮素的釋放，而縮宮素具有抗疼痛效果，可提高機體對疼痛的感受閾值[16]。

3.4研究中存在的問題及建議 (1)剖宮產術前醫務人員與產婦及其家屬充分溝通，開展細致而有效的母嬰SSC宣教工作至關重要，否則有可能使產婦對母嬰SSC產生抵觸情緒或恐懼心理。(2)盡管母嬰SSC通常不會對母兒產生危害，但對手術室中協助產婦進行母嬰SSC的相關醫務人員，仍應進行相關知識培訓，尤其要學習如何觀察新生兒呼吸情況和呼吸受阻時如何輕輕地幫助新生兒的頭部重新定位以保持呼吸道暢通和以避免極小幾率的不安全風險事件的發生。(3)在手術室或復蘇室實行母嬰皮膚接觸是具有挑戰性的，阻力是多方面的。(4)實施母嬰SSC應考慮到醫務人員配備情況。由于剖宮產手術時間短巡回護士工作節奏快，尤其是產婦乳頭內陷的容易阻礙新生兒呼吸有時需要醫務人員幫扶，我們一開始安排1名巡回護士加1名助產士專門協助照護母嬰SSC，熟練后改為1名助產士照護。Brady等[17]單獨指定一名護士專門負責照護母嬰SSC，該護士的工作和職責已提前討論制定和培訓。而 Brimdyr K等[18]研究中也提到應配備必要數量的護士來啟動母嬰SSC。因此為保證母嬰安全有必要專門安排1名專業人員負責照護母嬰SSC。

綜上所述，家屬陪伴產婦剖宮產分娩及分娩后母嬰立即皮膚接觸對母嬰身心健康有明顯的促進作用。醫務工作者應打破傳統觀念，積極推進以家庭為中心的產科護理模式為母嬰保健提供更優質的服務流程。