肥胖和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征對(duì)左室質(zhì)量及左室?guī)缀螛?gòu)型的影響

李 娟，張 勇，王 健

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是睡眠期間間歇性發(fā)作的上呼吸道阻塞，伴隨著缺氧、通氣量增加和睡眠中斷，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、活性氧物質(zhì)釋放以及炎癥反應(yīng)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，OSAS發(fā)病率逐年升高，這可能與逐年升高的肥胖發(fā)病率有關(guān)。一項(xiàng)調(diào)查顯示，全球肥胖人口由1975年的1億人增加至2016年的6.71億人[2]。研究表明，肥胖與高血壓、糖尿病、血脂異常和OSAS會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病率[3]，因此，肥胖和

OSAS已成為心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。

OSAS和肥胖能夠引起心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。來自Wisconsin睡眠中心的研究表明，OSAS不僅與心室收縮功能降低有關(guān)，而且與不良的心臟重構(gòu)密切相關(guān)[4]。同時(shí)，研究顯示肥胖已經(jīng)成為心臟重構(gòu)、心室收縮及舒張功能障礙的重要危險(xiǎn)因素[5]。然而，目前關(guān)于OSAS的很多研究仍不能排除肥胖、高血壓等混雜因素，因此，當(dāng)OSAS與肥胖單獨(dú)或合并存在時(shí)左室?guī)缀螛?gòu)型分布差異仍不清楚。本研究旨在評(píng)估OSAS和肥胖對(duì)左室質(zhì)量(left ventricular mass，LVM)及左室?guī)缀螛?gòu)型的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2019年7月因打鼾疑為OSAS來山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)的病人193例，根據(jù)體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)≥25 kg/m2、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)≥5次/h，將研究對(duì)象分為4組：正常體重非阻塞性睡眠呼吸暫停(normal weight non-obstructive sleep apnea syndrome，NW-NO)組42例，肥胖非阻塞性睡眠呼吸暫停(obese non-obstructive sleep apnea syndrome，O-NO)組45例，正常體重阻塞性睡眠呼吸暫停(normal weight obstructive sleep apnea syndrome，NW-O)組46例，肥胖阻塞性睡眠呼吸暫停(obese obstructive sleep apnea syndrome，O-O)組60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、心肌梗死、心力衰竭、瓣膜病或心電圖異常者；②曾接受持續(xù)氣道正壓通氣治療或行腭垂腭咽成形術(shù)者；③從事夜班工作者；④左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，取得受試者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 體格檢查及臨床資料收集 記錄病人身高、體重、腰圍、血壓等。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 采用邦德 Emblan-700多導(dǎo)睡眠分析儀對(duì)受試者行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，記錄AHI、夜間最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation，SaO2)、SaO2低于90%的時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比(T90)。監(jiān)測(cè)前24 h內(nèi)停服安眠藥，禁飲酒、茶和咖啡。

依據(jù)2011年修訂版的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[6]，AHI定義為平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和；呼吸暫停：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)，持續(xù)時(shí)間≥10 s，低通氣：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴SaO2下降≥4%，持續(xù)時(shí)間≥10 s或口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持續(xù)時(shí)間≥10 s。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖參數(shù)測(cè)量 使用Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，配有S5-1探頭(頻率1～5 MHz)。依據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[7]，于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、舒張期室間隔厚度(IVSd)及左室后壁厚度(PWTd)，測(cè)量3個(gè)以上心動(dòng)周期取平均值。根據(jù)盛媛媛等[8]多中心研究相關(guān)參數(shù)確定臨界值，LVM=0.8×1.04[(LVEDD+IVSd+PWTd)3-LVEDd3]+0.6，體表面積(body surface area，BSA)=身高0.725× 體重0.425× 0.007 184，左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)=LVM/BSA，相對(duì)室壁厚度(relative wall thickness，RWT)=(2×PWTd)/LVEDD；LVMI臨界值：男性為108 g/m2，女性為99 g/m2，RWT臨界值男性為0.51，女性為0.49。根據(jù)LVMI和RWT將左室?guī)缀螛?gòu)型分為4型，正常構(gòu)型(normal geometry，NG)：LVMI、RWT均正常；向心性重構(gòu)(concentric remodeling，CR)：LVMI正常，RWT大于臨界值；向心性肥厚(concentric hypertrophy，CH)：LVMI和RWT均大于臨界值；離心性肥厚(eccentric hypertrophy，EH)：LVMI大于臨界值，RWT正常。

1.2.4 血生化檢測(cè) 睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)束次日清晨，抽取血液檢測(cè)病人血糖、總膽固醇、三酰甘油水平。

2 結(jié) 果

2.1 4組臨床資料比較 NW-O組、O-O組年齡大于NW-NO組、O-NO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；O-NO組和O-O組腰圍、BMI、空腹血糖、總膽固醇和三酰甘油均高于NW-NO組和NW-O組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；收縮壓在NW-NO組、O-NO組、NW-O組、O-O組依次升高，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NW-O組、O-O組舒張壓高于NW-NO組和O-NO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4組性別、吸煙比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 4組臨床資料比較

2.2 4組多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)參數(shù)比較 AHI和T90在NW-NO組、O-NO組、NW-O組、O-O組依次升高，NW-O組、O-O組AHI和T90高于NW-NO組、O-NO組，O-O組AHI和T90高于NW-O組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；最低SaO2在NW-NO組、O-NO組、NW-O組、O-O組依次降低，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 4組多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)參數(shù)比較(±s)

2.3 4組超聲心動(dòng)圖參數(shù)及異常左室?guī)缀螛?gòu)型分布比較 與NW-NO組相比，O-NO組、NW-O組、O-O組LVM、LVMI和RWT均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NW-NO組與O-NO組異常左室?guī)缀螛?gòu)型發(fā)生率較低，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，NW-O組、O-O組異常左室?guī)缀螛?gòu)型發(fā)生率高于NW-NO組與O-NO組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，NW-O組、O-O組異常左室?guī)缀螛?gòu)型發(fā)生病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3及圖1、圖2。

表3 4組超聲心動(dòng)圖參數(shù)及異常左室?guī)缀螛?gòu)型分布比較(±s)

圖1 4組LVM及LVMI分布情況

圖2 4組左室?guī)缀螛?gòu)型分布情況

2.4 LVMI影響因素的逐步線性回歸分析 逐步回歸分析顯示，LVMI的影響因素包括AHI(P=0.028)、收縮壓(P=0.032)、BMI(P<0.001)。詳見表4。

表4 LVMI影響因素的逐步線性回歸分析

3 討 論

本研究目的是評(píng)估OSAS單獨(dú)或合并肥胖對(duì)病人LVM及左室?guī)缀螛?gòu)型的影響。結(jié)果顯示，OSAS與肥胖單獨(dú)或合并存在時(shí)均使LVM、LVMI增加，且與AHI、收縮壓和BMI有關(guān)，但OSAS是否合并肥胖的異常左室?guī)缀螛?gòu)型發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hedner等[9]比較了61例OSAS病人和61名正常受試者的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，結(jié)果顯示，OSAS病人IVSd、PWTd、LVM和LVMI均大于正常受試者。Noda等[10]將左室肥厚定義為左室壁厚度≥12 mm，在整個(gè)研究隊(duì)列中OSAS病人左室肥厚患病率為42%。此后，Cloward等[11]使用相同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)研究了25例肥胖重度OSAS病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左室肥厚的患病率為88%。然而以上研究均以絕對(duì)室壁厚度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1992年，Ganau等[12]提出了心臟左室?guī)缀螛?gòu)型的四分類法，根據(jù)LVMI和RWT將左室?guī)缀螛?gòu)型分為：NG、CR、CH、EH，而且研究表明異常左室?guī)缀螛?gòu)型與心血管疾病、全因死亡率相關(guān)。Myslinski等[13]研究OSAS病人中左室?guī)缀螛?gòu)型的分布情況，結(jié)果表明EH是主要的異常左室?guī)缀螛?gòu)型。Bodez等[14]研究發(fā)現(xiàn)， OSAS病人中離心性左室肥厚的患病率依然是向心性左室肥厚的2倍。本研究結(jié)果顯示， NW-O組、O-O組LVM、LVMI和RWT大于NW-NO組，此外，OSAS病人中EH患病率較高，其中NW-O組EH發(fā)生率為17.4%，O-O組EH發(fā)生率為18.3%，這表明OSAS會(huì)對(duì)超聲參數(shù)產(chǎn)生負(fù)面影響，并導(dǎo)致異常左室?guī)缀螛?gòu)型發(fā)生率明顯上升，這些都與之前的研究結(jié)果一致。OSAS病人睡眠期間的血流動(dòng)力學(xué)改變和交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致血管阻力增加，外周血管重構(gòu)，后負(fù)荷增加，長(zhǎng)期可導(dǎo)致心室重構(gòu)，另外，間歇性低氧血癥也會(huì)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，有研究報(bào)道OSAS病人血管緊張素Ⅱ和醛固酮濃度增加會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留、心臟容量負(fù)荷增加[15]，這可能是另一種導(dǎo)致左室重構(gòu)的途徑。

肥胖是OSAS病人的主要合并癥之一，可引起慢性容量超負(fù)荷，促進(jìn)左室擴(kuò)張和室壁應(yīng)力增加，刺激左室肥厚的發(fā)展。研究表明，BMI和血壓均與LVMI相關(guān)，而且與靶器官損害如左室肥厚有很強(qiáng)的相關(guān)性[16]。Mangner等[17]的研究表明，肥胖兒童和青少年的LVMI、RWT以及左室內(nèi)徑均較對(duì)照組明顯增大。本研究結(jié)果也表明，在不合并OSAS的情況下，肥胖病人超聲心動(dòng)圖參數(shù)RWT、LVM、LVMI明顯升高，與上述研究基本一致，可能是由于肥胖病人的血壓水平雖然在正常范圍內(nèi)，但仍然高于正常體重受試者，因此，肥胖病人的壓力負(fù)荷也始終高于正常體重者，長(zhǎng)期較高的壓力負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致左室壁代償性增厚；此外，肥胖病人的血容量增加，導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增加，長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)引起心室腔的擴(kuò)大以及LVM的增加。肥胖可能是OSAS引起左室?guī)缀螛?gòu)型異常的主要混雜因素。最近來自Wisconsin睡眠中心的研究表明，不良的心臟重構(gòu)與OSAS密切相關(guān)，但存在肥胖這一混雜因素，因此，在不合并OSAS的情況下，肥胖是否會(huì)影響左室?guī)缀螛?gòu)型仍然存在爭(zhēng)議[4]。Maugeri等[18]通過分析肥胖和高血壓對(duì)左室?guī)缀螛?gòu)型的影響，結(jié)果顯示單純肥胖病人與正常體重受試者的左室?guī)缀螛?gòu)型分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果也顯示，O-NO組和NW-NO組異常左室?guī)缀螛?gòu)型發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BMI并不是病理性左室重構(gòu)的決定因素，分析其原因，可能是由于肥胖病人心臟的負(fù)荷雖然較正常體重者大，但肥胖對(duì)心臟的影響仍然沒有睡眠呼吸暫停病人缺氧對(duì)心臟的影響大，因此，肥胖病人的心臟依然處于可代償?shù)碾A段，尚未出現(xiàn)明顯的左室?guī)缀螛?gòu)型異常。

本研究的局限性在于樣本量較小，而且OSAS病人的病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度不一致，此外，沒有對(duì)肥胖做進(jìn)一步的分型研究，所以應(yīng)該在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上將肥胖分為亞型進(jìn)行研究，還應(yīng)控制好OSAS病人的病程以及嚴(yán)重程度。

綜上所述，肥胖與OSAS單獨(dú)或合并存在均會(huì)使LVM增加，OSAS可引起左室?guī)缀螛?gòu)型異常，但肥胖本身并不是病理性左室重構(gòu)的決定因素。因此，對(duì)于合并肥胖的OSAS病人，持續(xù)氣道正壓通氣應(yīng)該成為首選治療，同時(shí)也要控制病人的體重以及血壓。