觀察托伐普坦治療慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者的近期療效及安全性

霍從偉

慢性心力衰竭又稱為慢性充血性心力衰竭,是各種心血管疾病發展的終末階段,在中老年群體中高發［1］。隨著我國老齡人口的不斷增加,慢性心力衰竭的發生率顯著增加。臨床主要采用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、利尿劑等藥物治療。其中利尿是心力衰竭治療的重要基礎,可以有效改善患者水鈉潴留狀況。但由于心力衰竭患者內分泌系統、交感神經激活,精氨酸血管加壓素(AVP)過度分泌也可導致低鈉血癥發生。同時,機體中本身就是水多鈉少,而傳統利尿劑按比例排除水和鈉,會進一步加重低鈉血癥的臨床癥狀。研究顯示［2］,低鈉血癥是影響心力衰竭患者預后質量的獨立危險因子。本研究主要分析了慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者采用托伐普坦治療的近期療效與安全性,具體研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2019 年7 月本院收治的90 例慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者,按照數字隨機分組法分為實驗組與對照組,各45 例。實驗組男22 例,女23 例；年齡55～86 歲,平均 年齡(65.14±6.96)歲；紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅲ級37 例,Ⅳ級8 例；對照組男23 例,女22 例；年齡在55～87 歲,平均年齡(65.35±7.22)歲；NYHA 心功能分級：Ⅲ級35 例,Ⅳ級10 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合慢性心力衰竭合并低鈉血癥診斷標準,心功能等級Ⅲ級以上,低鈉血癥標準：血鈉濃度<135 mmol/L；②患者知情并簽署同意書。排除標準：①并發急性心肌梗死等危重癥患者；②肥厚性心肌疾病、安裝心臟輔助循環裝置患者；③肺動脈高壓患者；④本次研究藥物過敏患者。

1.3 方法 兩組患者均限制含碘鹽攝入量、臥床休息,給予血管擴張類藥物、洋地黃類藥物治療。對照組患者采用高滲鹽水與呋塞米(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H31021063)進行聯合治療：連續使用高滲鹽水1 周,患者有效性終點鈉濃度≥135 mmol/L 時停止,靜脈推注呋塞米注射液10 mg/次,2 次/d,使用時需嚴格監控患者的出入量,并根據患者尿量及時調整呋塞米使用劑量；實驗組患者應用托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司,國藥準字H20110115)進行治療,使用方法及劑量為：首次使用劑量為15 mg/d,如24 h 后血鈉濃度<135 mmol 且增加幅度<5 mmol/L,則增加劑量至30 mg/d。如增加幅度≥5 mmol/L 則維持初始劑量。共治療7 d。使用過程中需監測患者的電解質以及血容積變化情況。

1.4 觀察指標 治療1 周后,檢測比較兩組患者血清鈉、LVEF、體質量、NT-proBNP、ADH 以及24 h 尿量。統計比較兩組患者血壓異常、心率異常、血鈉過高、口渴、死亡等不良事件發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關臨床指標對比 治療前,兩組血清鈉、LVEF、24 h 尿量、體質量、NT-proBNP、ADH 對比,差異無統計學意義(P>0.05)；治療后,實驗組患者的血清鈉、LVEF、24 h 尿量、體質量、NT-proBNP、ADH均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關臨床指標對比()

表1 兩組相關臨床指標對比()

注：與對照組治療后對比,aP<0.05

2.2 兩組不良事件發生情況比較 實驗組發生心率異常1 例,口渴3 例,血鈉過高1 例；對照組血壓異常4 例,心率異常4 例,口渴2 例,血鈉過高3 例,死亡1 例。實驗組不良事件總發生率為11.11%(5/45),低于對照組的31.11%(14/45),差異有統計學意義(χ2=5.404,P<0.05)。

3 討論

慢性心力衰竭是一種心內科常見疾病,致死率、致殘率較高。研究顯示［3］,約20%心力衰竭患者并發低鈉血癥,慢性心力衰竭患者合并低鈉血癥可增加其死亡概率。臨床常采用增加鈉鹽攝入或靜脈輸入濃鈉治療,但效果差、起效慢、患者依從度不高。低鈉血癥發病原因如下：①傳統利尿劑排水的同時導致機體鈉流失；②右心功能障礙導致胃腸道發生瘀血和水平,進而影響氯化鈉吸收效果；③由于心力衰竭患者心房敏感性降低,造成精氨酸血管加壓素分泌增加,進而提高腎遠曲小管水分吸收能力,導致發生稀釋性低鈉血癥。呋塞米等利尿劑可有效緩解心力衰竭患者液體潴留癥狀,但呋塞米同時會提高患者體內鈉的代謝,增加其低鈉血癥發病率,因此合理選擇利尿劑對提高慢性心力衰竭治療效果具有重要意義。

導致患者發生利尿劑抵抗的主要因素包括：①心力衰竭患者由于醛固酮系統長時間處于激活狀態,醛固酮分泌增加,提高腎遠曲小管的鈉吸收能力；②長時間應用傳統利尿劑導致腎遠曲小管細胞肥大,腎臟溶質性吸收能力增強,利尿反應敏感性降低；③大劑量應用利尿劑導致交感神經過度激活,腎血流量減少,進而損傷腎臟功能。

AVP 屬于強效抗利尿激素,其主要分為V1aR、V1bR、V2R 三種亞型。其中V2R 主要分布在人體腎臟集合管細胞的基底側膜部,其通過激活PKA 促使細胞內囊泡中已形成的AQP-2 磷酸化,并插入集合管細胞頂膜,從而達到調節集合管對水的通透性作用。托伐普坦屬于一種選擇性非肽類AVP-V2R 拮抗劑,其親和力是天然血管加壓素的2 倍［4］,主要通過拮抗利尿激素達到降低人體抗利尿激素分泌的作用。托伐普坦與呋塞米等傳統利尿劑相比,其主要優勢為排尿同時并不排除鉀、鈉等元素,并且托伐普坦發揮作用時無需被分泌至腎小管腔內,利尿作用也并不完全依賴人體內的血鈉以及白蛋白,因此作用效率更高,該藥物也是目前國內唯一獲準用于治療低鈉血癥的利尿劑。托伐普坦對于老年患者、低血壓、低蛋白血癥、腎功能損傷以及頑固性水腫患者等均有顯著療效,且安全性高。此外,對于使用常規利尿劑無效患者,也可達到一定治療效果。

本次研究結果顯示,治療后,實驗組患者的血清鈉、LVEF、24 h 尿量、體質量、NT-proBNP、ADH 均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。提示托伐普坦利尿效果理想,分析原因為：①托伐普坦通過與腎集合管V2 受體競爭性結合,抑制其細胞活性,進而降低腎集合管的水分二次吸收作用,增加尿液中游離水的排泄,間接增加機體鈉離子濃度；②托伐普坦可以有效抑制細胞內環磷酸腺苷合成,加快腎臟水分排出,在提升血鈉水平的同時降低尿液滲透壓,因此不會造成鎂、鉀離子流失,降低機體離子紊亂發生幾率。此外,托伐普坦可以降低腎臟血流量,改善腎功能。本次研究中,實驗組不良事件總發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。且無嚴重不良反應發生,患者耐受情況良好。有研究顯示［5］,托伐普坦可與呋塞米聯合使用,在降低呋塞米用藥劑量的同時,發揮協同作用,提高速尿效果。但本次研究為進一步明確二者治療效果,給予單藥治療。

綜上所述,慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者采用托伐普坦進行治療可有效提高患者血清鈉水平、改善其心力衰竭,治療效果顯著且治療過程中不良事件的發生概率較低,安全性相對利尿劑更高,值得在臨床推廣使用。