基于IPP行TUKEP治療突入膀胱良性前列腺增生的效果和預后＊

高向林 吳振聲 何宇暉 馮進江 李小艷 汪濤 黃慧

突入膀胱良性前列腺增生（BPH）是老年男性常見的泌尿系疾病，外科手術是其最為主要的治療方法。經尿道等離子前列腺剜除術（TUKEP）是治療BPH的新型外科術式，相比金標準經尿道前列腺電切術，能更為徹底的切除增生組織，解除膀胱出口梗阻等癥狀，且有著良好安全性和有效性[1]。但其作為新腔內術式，對泌尿外科醫師腔鏡技巧及經驗要求更高，尤其是手術效果預測方面，當前尚缺乏能較好地預測指標。臨床研究表明，前列腺突入膀胱程度（IPP）和膀胱出口梗阻有著密切關系，且與壓力-流率的測定結果存在顯著相關性[2]。但IPP可否用于制定指導突入膀胱BPH的手術治療方案和TUKEP術后療效評估尚無相關研究。基于此，本文旨在對本院泌尿外科收治的95例突入膀胱BPH患者的手術治療進行研究，分析基于IPP行TUKEP的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院泌尿外科2019年1月-2020年1月接治的95例突入膀胱BPH患者作為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[3]《中國泌尿外科疾病診治指南》相關診斷標準，經臨床癥狀、腹部B超、膀胱鏡等檢查確診為突入膀胱BPH，均為男性，年齡60～75歲；（2）存在下尿路梗阻癥狀，多次急性尿潴留、肉眼血尿，RUV＞60 ml；（3）均符合 TUKEP適應證，無禁忌證；（4）臨床資料完整，配合后續隨訪調查。排除標準：（1）合并泌尿系惡性腫瘤、急性感染等；（2）肝腎心功能不全、凝血機制障礙及免疫系統病癥；（3）嚴重尿道狹窄。術前行IPP測定，根據測定結果分為 A組（＞10 mm，30例）、B組（5～10 mm，35例 ）、C組（＜5 mm，30例 ）。A 組 年 齡 58～65歲， 平 均（61.3±2.4）歲；病程7～12年，平均（8.8±1.4）年；前列腺質量63～66 g，平均（64.3±1.4）g。B 組年齡 60～68歲，平均（63.5±3.2）歲；病程6～13年，平均（9.1±1.2）年；前列腺質量 64～66 g，平均（65.1±0.7）g；C 組年齡 61～67歲，平均（64.7±2.6）歲；病程6～11年，平均（8.2±1.5）年；前列腺質量62～65 g，平均（63.2±1.7）g。三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者均對本研究知情同意，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前測定 應用全數字超聲診斷儀測定IPP，測定前囑患者飲用充足水充盈膀胱；取仰臥位，獲取前列腺縱斷面圖像，測定前列腺增生突入膀胱部分頂點到膀胱基底部出口間的垂直距離，即為IPP。同時，做好術前各項常規檢查。

1.2.2 TUKEP術 三組患者在術前進行IPP檢測，均采取TUKEP術治療，操作方案一致，選用SPPK型等離子體雙極電切系統及配套器械。具體操作：采用全麻或連續硬膜外麻醉。術中根據術前IPP評分進行操作。通過電切襻將側葉遠端的近精阜位置黏膜和精阜近端尿道黏膜切斷，利用電切襻逆推定位增生腺體組織和外科包膜的間隙，取電切鏡鏡鞘分離增生腺體組織，沿膀胱頸方向分別按6→9→12點、6→3→12點方向將左右葉和中葉逆行剝離，至12點部位匯合。最后將12點處纖維黏膜索切斷，使增生腺體自前列腺外科包膜360°剝離，將剝離的增生腺體組織全部推入膀胱，在剝離時可見血管裸露部分斷端出血，需快速電凝止血。最后用組織粉碎器吸出膀胱內前列腺組織，送病理檢查，再次檢查創面，徹底止血，留置F22三腔導尿管，持續膀胱沖洗，結束手術。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術情況：記錄三組手術時間、術中出血量及尿管留置時間。（2）效果指標：術前、術后6個月測定殘余尿量（RUV）、最大尿流率（Qmax），并取外周靜脈血測定血清前列腺特異性抗原（PSA）。（3）國際前列腺癥狀評分（IPSS）：根據癥狀嚴重度對每個問題進行評分，共7個問題，每項0～5分，總分35分，評分越高癥狀越嚴重。術前、術后6個月隨訪測定一次[4]。（4）健康調查簡表（SF-36）評分：包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、一般健康、精力、情感職能、心理健康8個維度，共36項，采用6級評分法，每項1～6分，通過（實際得分－該方面最低得分）/該方面可能最高分和最低分之差×100，評分越高生活質量越好[5]。（5）術后并發癥：術后隨訪掌握并發癥發生情況，包括尿路感染、尿痛、短暫性尿失禁、膀胱痙攣等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組均數比較采用單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術情況比較

C組手術時間短于A、B組，B組短于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），三組術中出血量、導尿管留置時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組手術情況比較 （±s）

表1 三組手術情況比較 （±s）

*與A組、C組比較，P＜0.05；#與A組比較，P＜0.05。

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）尿管留置時間（d）A組（n=30） 63.75±4.20 92.15±10.16 2.11±0.36 B 組（n=35） 52.63±3.65* 90.60±8.55 2.15±0.40 C組（n=30） 45.52±4.06# 87.62±10.33 2.02±0.31 F值 7.115 0.905 1.002 P值 0.001 0.066 0.104

2.2 三組手術效果比較

術后6個月，三組IPSS評分、RUV、Qmax、SF-36評分較術前均改善，A、B組IPSS評分、RUV高于C組，A、B組Qmax、SF-36評分低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組血清PSA水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組手術效果比較 （±s）

表2 三組手術效果比較 （±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月A 組（n=30） 21.35±3.11 10.58±2.19*97.05±10.17 10.03±1.55* 7.04±1.12 12.19±2.36*52.23±5.38 68.17±5.43*2.25±0.33 2.29±0.30 B 組（n=35） 20.84±3.09 8.21±2.30*94.82±11.18 7.52±1.40* 6.92±1.08 14.08±2.40*52.18±5.60 74.06±5.18*2.32±0.45 2.31±0.47 C 組（n=30） 19.68±3.27 5.71±1.08*93.20±10.22 4.67±1.05* 6.80±1.05 16.07±2.15*53.09±5.72 82.11±5.26*2.28±0.51 2.30±0.49 F值 0.552 12.569 1.062 8.006 -1.115 6.158 0.665 10.055 0.147 0.351 P值 0.106 0.001 0.091 0.014 0.144 0.001 0.078 0.001 0.066 0.072組別 IPSS評分（分）RUV（ml）Qmax（ml/s）SF-36評分（分）PSA（ng/ml）

2.3 三組術后并發癥發生情況比較

術后A組出現2例短暫性尿失禁，發生率為6.67%；B組出現2例短暫性尿失禁，1例膀胱痙攣，發生率為8.57%；C組出現1例膀胱痙攣，1例血尿，發生率為6.67%；三組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.685，P＞0.05）。

3 討論

前列腺增生是一種良性病變，是臨床常見的老年男性疾病，當前其發生機制尚未完全明確，但臨床普遍認為和體內雄、雌性激素代謝失衡有關。前列腺增生會突起類似“球狀瓣”，突向膀胱，在膀胱收縮時成“球狀瓣”堵塞尿道內口，阻礙排尿，甚至導致尿潴留，對患者生活質量造成極大影響[6]。臨床上認為經尿道前列腺汽化電切術是其治療金標準，該術式應用電切鏡器械，經尿道并于直視下將增生組織切除，有著較好效果[7]。但因該術式本身存在一定缺點，譬如術中因創面凝固層薄而止血難度增大，同時術中高溫可能會損傷尿道，甚至導致尿道狹窄。

近年來，TUKEP作為新式手術實現了真正沿包膜腔內剜除，有更好的手術效果和安全性，此項技術配備等離子雙極電切，對術者操作技能有更高的要求。此項術式將汽化與雙極電切結合，突破了既往前列腺大小對手術的限制。在組織切割上更為精細，止血效果更理想，還是低溫切割，配備包膜識別系統，可減少高溫相關并發癥和包膜切穿發生率[8]。當前，臨床上常用外科手術治療突入膀胱BPH能有效改善尿路癥狀，但有部分患者的效果不甚理想，如果術前能夠有效預測效果，那么對手術方式選擇和方案制定有積極影響。尿流動力學能夠有效反映膀胱功能，有效預測效果；但因其屬于侵入性檢查，置管時會給患者帶來一定不適，且操作用時較長，費用較高，臨床上受到限制。最新研究報道，IPP發生和前列腺的增生有著密切關系，會形成球瓣樣梗阻，導致膀胱頸抬高，使得尿道阻力增大，最終使膀胱頸漏斗效應和膀胱排尿收縮性下降。臨床上將IPP作為BPH患者膀胱出口梗阻和病情進展重要指標[9]。臨床研究認為，IPP對判斷BPH患者是否突入膀胱及其程度有重要意義，特別適用于輕、中度BPH患者[10-11]。同時研究表明，IPP能有效預測BPH的手術難度和臨床療效[12]。

本研究以IPP為基礎采用TUKEP治療，根據IPP對突入膀胱 BPH 患者分組，即 ＞10 mm、5～10 mm 及 ＜5 mm 三組。從結果看，C組手術時間短于B、A組，B組低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），但術中出血量、導尿管留置時間基本一致（P＞0.05）。IPP＜5 mm時，進行TUKEP手術可明顯縮短手術用時，提高手術操作效率，原因是增生組織突入膀胱小，操作更為便捷，縮短手術時間，而術中失血量和術后導管留置時間基本一致，主要是手術流程基本一致[13]。術后三組IPSS評分、RUV均較術前降低，且B、C組較A組低，表明IPP對BPH患者TUKEP術后效果具有較高的預測評估作用。本研究結果顯示，術后6個月，A、B組IPSS評分、RUV高于C組，A、B組Qmax、SF-36評分低于C組（P＜0.05），差異有統計學意義（P＜0.05）；手術前后三組血清PSA水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。表明基于IPP的TUKEP可更好改善臨床癥狀，提高手術效果。主要是和前列腺中葉突入膀胱減少有關，使膀胱頸和三角區所受刺激減少，緩解臨床癥狀，進而改善生活質量[14-15]。在并發癥方面，三組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明 IPP＜5 mm，采用 TUKEP術后并發癥少，有著良好安全性。

綜上所述，對突入膀胱BPH患者術前行IPP測定，IPP＜5 mm時，采取TUKEP治療，有確切效果，可預防和減少術后并發癥發生，實現良好預后，值得臨床實踐。