回腸末端懸吊術在腹腔鏡下低位直腸癌根治術中的臨床應用價值分析

劉潤瑞，余新平，陳世萍，劉華之

（1. 信豐縣人民醫院，江西 信豐 341600；2. 贛南醫學院第一附屬醫院院感科，江西 贛州 341000）

隨著飲食結構的調整和工作壓力的增加，近年來我國直腸癌發病人數逐漸增多，以低位直腸癌為主，給患者的身體健康造成嚴重威脅，造成生活質量下降［1］。以往針對低位直腸癌臨床普遍采用直腸癌根治術，雖然具有一定的效果，但具有殘疾風險和腹部造口，給患者生理和心理形成較大負擔［2］。在醫療技術的不斷進步下，腹腔鏡、吻合器技術同時發展，低位超低位保肛手術得到廣泛應用［3］。但保肛術后易發生一系列并發癥，尤其是吻合口瘺直接影響治療效果，研究發現，直腸癌術后發生吻合口瘺與低位吻合具有密切聯系［4］。現階段臨床采取預防性腸造口技術防止吻合口瘺的發生，雖然能有效避免吻合口瘺發生，但術后仍然存在較多并發癥，患者不僅要承受二次手術對身體的傷害，且會增加家庭的經濟負擔。因此，在低位直腸癌患者中選擇科學有效的術式，對避免二次手術和改善預后具有重要意義。本研究將對在腹腔鏡下低位直腸癌根治術中采用回腸末端懸吊術的臨床價值展開討論，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取72例在信豐縣人民醫院接受治療的低位直腸癌患者作為本次研究對象，患者均遵循全直腸系膜切除原則實施腹腔鏡下低位直腸癌根治術。按隨機數字表分為兩個組，對照組36例，其中男21 例，女15 例，年齡最小55 歲，最大74歲，平均（64.52±2.67）歲，平均體質指數（23.14±1.61）kg·m-2，腫瘤下緣距肛緣平均距離（5.41±1.42）cm；觀察組36 例，其中男20 例，女16 例，年齡最小56 歲，最大75 歲，平均（63.92±2.97）歲，平均體質指數（23.46±1.32）kg·m-2，腫瘤下緣距肛緣平均距離（5.26±1.61）cm。兩組性別、平均年齡、平均體質指數、腫瘤下緣距肛緣平均距離等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書，且經醫院倫理學委員會批準。

納入標準：①所有患者經腸鏡病理檢查均確診為直腸癌，且腫瘤下緣距離肛緣4～7 cm；②年齡≥55歲；③術前未接受新輔助放化療；④病史資料齊全。

排除標準：①合并有嚴重腎臟疾病、消化道出血、心臟病、腫瘤阻梗等；②凝血功能障礙；③嚴重營養不良；④精神異常。

1.2 方法所有患者均接受腹腔鏡下低位直腸癌根治術，對照組采用回腸袢式造口，具體方法對皮膚切口進行擴張，依次切開腹壁各層組織，在腹腔鏡監視下距離盲腸大約15 cm 的位置取出回腸末端，縫合漿肌層和腹膜間。隨后將造口部位的小腸壁切開，連續縫合邊緣處和皮膚組織。若患者身體狀態無異常，且不存在手術禁忌時，在術后6個月可進行造口回納。

觀察組實施回腸末端懸吊術，具體為在腹腔鏡的幫助下，在距離末端回腸大約25 cm 的地方實施系膜戳孔操作，將乳膠管從孔中穿過，經右下腹主操作孔牽出，延長乳膠管至距離右下腹主操作孔3 cm左右的地方。在皮膚和腹壁深筋膜處預留縫線，拉扯乳膠管，在右下腹壁處懸吊回腸，使其與腹膜緊密貼合，最后在右下腹皮膚部位固定乳膠管。若患者術后發生吻合口瘺，在完成局部麻醉后，對右下腹切口實施鈍性分離，向上提起乳膠管，從右下腹切口提出回腸，切開小腸壁，全層縫合皮膚及邊緣部位（回腸袢式造口）。若患者術后未發生吻合口瘺，手術部位消毒鋪巾，給予利卡多因完成局麻后，撤出乳膠管，使用預置縫線依次縫合切口。

1.3 觀察指標①臨床指標：詳細記錄術后兩組患者首次排氣時間、住院時間、住院費用以及造口還納術發生情況。②術后不適癥：觀察兩組患者術后不適癥狀發生情況，包括腹脹、腹瀉、大便失禁、腹痛。③術后并發癥：觀察兩組患者術后并發癥發生情況，包括造口出血、尿潴留、性功能障礙、吻合口瘺。吻合口瘺判斷標準：MRI 檢查出現吻合口缺損。④營養指標：所有患者在術前和術后均接受靜脈血液檢驗，對比各項營養指標狀態，包括血清白蛋白（Albumin，ALB）、血漿總蛋白（Total protein，TP）、血清前白蛋白（Prealbumin，PA）、轉鐵蛋白（Transferrin，TF）。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0 分析，計量資料以-x±s 表示，經t檢驗，計數資料以例數及率表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床指標對比 觀察組術后首次排氣時間長于對照組（P＜0.05）；兩組住院時間、住院費用等比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組造口還納術發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較/±s

表1 兩組患者臨床指標比較/±s

組別對照組觀察組t/χ2 P例數36 36首次排氣時間/h 63.87±3.81 76.89±3.31 15.479 0.000住院時間/d 12.51±4.06 12.11±4.87 0.379 0.706住院費用/萬元5.14±0.14 5.21±0.19 1.780 0.079造口還納術發生率n4 3%11.11 8.33 0.158 0.691

2.2 術后不適癥狀比較觀察組腹瀉癥狀發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組腹脹、大便失禁、腹痛等不適癥狀發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 術后并發癥比較觀察組造口出血發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組尿潴留、性功能障礙、吻合口瘺等并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者術后不適癥狀發生率對比/n（%）

表3 兩組患者術后并發癥發生率對比/n（%）

2.4 營養指標比較兩組術前ALB、TP、PA、TF 比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組ALB、TP、PA、TF 均較術前降低（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術前后營養指標對比/±s，n=36

表4 兩組患者手術前后營養指標對比/±s，n=36

注：與術前相比，（1）P＜0.05。

組別對照組觀察組TP/g·L-1術前65.64±4.29 64.97±5.04 0.607 0.546 ALB/g·L-1術前29.81±3.63 29.47±3.81 0.252 0.802術后1.74±0.25（1）1.75±0.22（1）0.180 0.858術后55.82±3.86（1）55.71±3.91（1）0.120 0.905術后25.14±2.74（1）25.34±2.53（1）0.322 0.749 PA/mg·L-1術前185.91±23.14 186.48±21.61 0.108 0.914 t P術后154.82±19.16（1）153.47±19.84（1）0.294 0.770 TF/g·L-1術前2.18±0.29 2.14±0.42 0.470 0.640

3 討 論

低位直腸癌是臨床較為常見的消化道惡性腫瘤疾病，具有較高的發病率和死亡率，嚴重威脅患者的身體健康和生命安全［5］。目前普遍使用的治療手段為直腸癌根治術，但術后易發生一系列并發癥，其中吻合口瘺最為嚴重，而低位直腸癌術后吻合口瘺發生率更高。臨床發現，直腸癌患者在術后由于吻合口瘺而進行二次手術后，復發和死亡幾率較高，遠期生存情況不夠理想，所以臨床逐漸重視低位直腸癌術后吻合口瘺的預防研究［6］。大部分學者認為預防性造口術可有效控制低位直腸癌術后并發癥的發生，尤其是避免吻合口瘺的出現，減少二次手術治療吻合口瘺的幾率［7］。相關研究指出相比回腸袢式造口術后，造口回納術發生切口疝和感染幾率較低，使得回腸袢式造口術在臨床得到廣泛應用［8］。但該術式對患者的生活質量同樣形成較大影響，并且需進行二次回納術，不僅患者承受生理負擔，同時帶來較大的經濟壓力［9］。

20 世紀末國外臨床提出不需要切開的回腸袢式造口，術中避免了支撐管，只需間斷縫合回腸壁和腹直肌前鞘，能起到回腸造口的效果，但出現腸管回納困難的情況也不容忽視［10］。隨著研究深入我國臨床提出不需回納的回腸造口術，與回腸袢式造口術存在一定相似性，當患者出現吻合口瘺時，可切開腸壁并間斷縫合腸壁皮膚［11］。若患者不存在吻合口瘺，7 天后撤出支撐管拆除縫線，等待皮膚長出自然覆蓋外置腸管，有效防止了二次手術［12-13］。部分學者提出了末端回腸外置術，雖然上述方式能一定程度預防吻合口瘺二次手術，但當出現吻合口瘺后，腸管回納操作復雜程度較高［14］。

在此背景下臨床開放性的提出了回腸末端懸吊術，相較于其他術式可將腸管留置在腹腔內，通過乳膠管從末端回腸系膜中穿過，對腸管進行懸吊。同時經腹腔引出乳膠管并固定在皮膚上，有效避免了外部環境對腸管的影響，控制腸管感染、炎癥等情況發生［15］。若患者存在吻合口瘺，在局麻下通過乳膠管從腹壁提出回腸末端，切開腸管后縫合腸壁和附近皮膚組織，完成造口［16］。若患者不存在吻合口瘺，術后10 天左右即可撤出乳膠管，采用預置縫線進行結扎，縫合腹壁切口即可。本次研究結果得知，兩組患者吻合口瘺發生率無明顯差異，觀察組術后首次排氣時間長于對照組，住院時間和住院費用兩組差異較小。術后康復階段，觀察組腹瀉發生率明顯更低，且造口出血率低于對照組。說明回腸末端懸吊術對于患者住院時間、住院費用不造成影響，同時術后不適癥狀和并發癥并未增加，并且大幅降低了二次手術幾率。兩組患者術后營養指標均降低，說明手術對患者營養狀態有一定損害，但兩組患者在手術前后營養指標上差異較小，說明回腸末端懸吊術對患者術后營養狀態的影響不大，保障了術后胃腸功能的恢復。

綜上所述，回腸末端懸吊術具有操作簡便、風險低等優勢，應用于腹腔鏡下低位直腸癌根治術中，不僅有效控制了術后并發癥和不適癥狀，避免了二次手術，減輕了身體疼痛，同時保持了機體良好營養狀態，降低了患者經濟負擔。