高尿酸血癥與冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄的關(guān)系探討

王永杰 周人杰 楊建民( 通訊作者)

（1 山東大學齊魯醫(yī)院 山東 濟南 250012）

（2 德州市中醫(yī)院 山東 德州 253013）

冠狀動脈內(nèi)支架再狹窄（ISR）是冠狀動脈介入治療的重要并發(fā)癥。臨床上金屬裸支架植入后ISR 的發(fā)生率為20%～35%[1]，藥物洗脫支架通過抑制支架置入術(shù)后新生內(nèi)膜增生，大大降低了支架內(nèi)再狹窄和靶病變再血管化風險。但其再狹窄發(fā)生率依舊高于10%[2]。以往對支架內(nèi)再狹窄危險因素的報道主要集中在膽固醇、糖尿病、吸煙等方面[3]，對尿酸的報道較少。但尿酸與冠狀動脈粥樣硬化的嚴重程度及進展密切相關(guān)[4]。因此，有必要對高尿酸血癥患者PCI 術(shù)后遠期效果進行探討，目的是探討尿酸水平對支架置入后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的影響。

1.對象與方法

1.1 對象

選取自2014 年9 月—2019 年3 月，年齡50 ～75 歲，于山東大學齊魯醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者，經(jīng)冠狀動脈造影檢查證實前降支、回旋支、右冠狀動脈中至少有1 支血管影像學顯示狹窄≥70%，并且同期接受PCI 術(shù)，共345 例，根據(jù)尿酸水平分為高尿酸組83 例，正常尿酸組262 例。術(shù)后12 ～18 個月復查冠脈造影，記錄冠脈造影結(jié)果及化驗指標，如肝功、血脂、腎功等。排除標準：合并有心力衰竭、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、感染、腫瘤等慢性消耗性疾病患者。

1.2 方法

冠脈造影采用橈動脈穿刺入路，病變數(shù)、主要病變部位、病變長度由冠狀動脈造影定量分析與2 名相互獨立的冠心病介入專業(yè)人員目測相結(jié)合完成。血管狹窄程度大于70%的為冠狀動脈狹窄；將冠脈分支血管分為左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）所屬分支，同時累計至少兩條主干分支的認定為多支狹窄；發(fā)生多支狹窄的患者記錄狹窄程度最嚴重的部位為主要病變部位，狹窄程度相似的，根據(jù)臨床表現(xiàn)確定本次罪犯血管為主要病變部位。PCI 術(shù)中記錄所用支架總長度及支架直徑。

在PCI 術(shù)12 ～18 個月后，隨訪行冠狀動脈造影檢查，記錄有無支架內(nèi)再狹窄（ISR）發(fā)生，ISR 的診斷標準為PCI 術(shù)所置入支架內(nèi)或支架邊緣5mm 內(nèi)血管內(nèi)徑狹窄大于或等于參照血管的50%。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件分析。參數(shù)檢驗的連續(xù)型變量采用（±s）表示，分類變量采用率和百分比表示。連續(xù)型變量兩樣本比較采用t檢驗，分類變量組間比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸模型分析高尿酸血癥與PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 基線資料比較

高尿酸組共納入患者83 例，對照組入組262 例，高尿酸組血清尿酸（472.08±57.22）μmol/L，正常尿酸組血清尿酸（299.83±52.19）μmol/L。比較其基本資料及基礎(chǔ)生化指標，高尿酸組與正常尿酸組相比，BMI（23.98±1.51 vs 22.62±1.93；P＜0.001）、血清肌酐（62.29±6.13 vs 59.36±5.22；P＜0.001）、TG（1.96±0.44 vs 1.61±0.52；P＜0.001）、LDL-C（3.86±0.73 vs 3.55±0.68；P=0.001）、NT-proBNP（227.53±107.31 vs 134.00±33.49；P=0.003）均有統(tǒng)計學差異，且高尿酸組合并高血壓比例明顯高于正常尿酸組（53.0% vs 39.3%；P=0.028），兩組在年齡、性別、HDL-C、AST、ALT、吸煙史、糖尿病史、早發(fā)冠心病家族史方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），詳細見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標比較

2.2 術(shù)前造影結(jié)果及支架情況比較

通過比較發(fā)現(xiàn)，兩組在多支病變率、主要病變部位、支架直徑、支架長度方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示尿酸水平對斑塊形成的部位及狹窄程度影響不大，詳細見表2。

表2 術(shù)前兩組造影結(jié)果及支架情況比較

2.3 PCI 術(shù)后12 ～18 個月復查冠脈造影結(jié)果比較

于PCI 術(shù)后12 ～18 個月復診時采集病史并行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)高尿酸組患者支架內(nèi)再狹窄率較正常尿酸組再狹窄率相比，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），兩組患者病變血管部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后12 ～18 月兩組預后情況比較[n（%）]

2.4 高尿酸血癥對PCI 術(shù)后ISR 危險因素的預測

經(jīng)logistic 回歸分析，校正年齡、BMI、冠心病相關(guān)病史、血脂、心功能及支架情況后，高尿酸血癥仍是PCI 術(shù)后ISR 的獨立危險因素（OR=2.673，95%CI：1.179 ～6.060），詳見表4。

表4 高尿酸血癥對PCI 術(shù)后ISR 危險因素的logistic 分析

3.討論

PCI 是冠心病的重要治療方法，可以顯著降低冠心病患者心肌梗死發(fā)病機會，廣泛應用于冠心病的治療[5]。ISR 是PCI 術(shù)后常見并發(fā)癥，PCI 術(shù)后ISR 發(fā)生率也常作為評估PCI 預后的重要指標，ISR 的發(fā)生與血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)血流動力學改變以及血管局部炎癥作用均有關(guān)系[6-7]。

基線資料的比較結(jié)果，與Joo、Tscharre 等人報道的患有高尿酸血癥冠心病患者的一般情況相一致[8-9]，顯示尿酸與高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂有較為密切的關(guān)系。高血壓產(chǎn)生的作用機制可能是通過尿酸對RAS 系統(tǒng)的激活或NO 生物活性降低產(chǎn)生的[10]，但是具體機制還有待進一步的研究加以證明。一般認為，循環(huán)中的尿酸可以保護血管內(nèi)皮細胞免受氧化應激，而高尿酸血癥條件下，細胞內(nèi)過多的尿酸會引起氧化應激。本文發(fā)現(xiàn)，在正常尿酸組中，血清尿酸水平仍與脂質(zhì)代謝相關(guān)指標表現(xiàn)出正相關(guān)。有研究顯示人體尿酸分泌增多會促進低密度脂蛋白膽固醇的氧化和脂質(zhì)的過氧化，加重冠狀動脈內(nèi)皮功能損傷，導致血小板聚集，促使血栓形成，還會在血管壁形成結(jié)晶狀沉積，引起動脈壁增厚，促使冠狀動脈管腔不斷變窄[11]，同時尿酸還能直接刺激血管平滑肌細胞增生[12]，這些原因都會加重動脈粥樣硬化，進而使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率增加。記錄并比較高尿酸組與正常尿酸組術(shù)前造影結(jié)果及支架情況，發(fā)現(xiàn)兩組在病變情況及支架情況間均無統(tǒng)計學差異。

Logistic 回歸分析表明高尿酸血癥是PCI 術(shù)后再狹窄的獨立危險因素。尿酸參與血管內(nèi)血栓的形成，可能是通過激活炎癥反應，引起血小板高反應性或其他機制。尿酸有刺激炎癥趨化因子生成的作用，可以影響如高敏C 反應蛋白（Hs-CRP）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子，炎性反應在支架置入后新生內(nèi)膜形成中起重要的作用。從支架置入的即刻開始，在眾多炎性因子和組織因子的作用下，發(fā)生血管平滑肌細胞的增生與趨化，細胞基質(zhì)增多以及血管內(nèi)皮細胞移行，促進了平滑肌細胞的增殖，并向內(nèi)膜遷移[13]，進而促進PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生[14]。此外，PCI 術(shù)后，相比于正常尿酸的患者，高尿酸血癥患者更易發(fā)生血小板高反應性，血小板過度活化激活凝血系統(tǒng)形成微血栓，增加支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率[15]。

本次仍然有尚待改進之處。首先，本證明了高尿酸血癥在冠心病預后中發(fā)揮著一定程度的負面作用，但是因為時間所限，預后僅限于術(shù)后12 ～18 個月復查造影的患者，患者術(shù)后復查造影比例偏低，因此可能不能完全反映全部人群尿酸對PCI 術(shù)后預后的影響。同時，納入患者均為中老年人，缺乏中青年患者資料，不能全面反應所有人群的發(fā)病特點。并且在將來的研究中，有必要進一步涉及動物實驗，為高尿酸血癥及冠心病的臨床診療提供思路。

綜上所述，冠心病患者中高尿酸血癥是冠心病支架內(nèi)再狹窄有力的預測因素，高尿酸血癥常伴隨高血壓和血脂代謝異常，高尿酸可增加炎性反應及促進平滑肌細胞增生，更易發(fā)生血小板過度活化，從而導致支架內(nèi)再狹窄。可能為降低支架置入后再狹窄的發(fā)生率提供新思路。提示臨床上對于支架術(shù)后患者，需注意降低血清尿酸水平。