冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶原及硝普鈉對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死PCI 療效影響

伊善喜 王玉寶 陸業(yè)成

（連云港市市立東方醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 連云港 222042）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的主要病因是冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、血栓形成導(dǎo)致血管閉塞，目前治療共識(shí)是盡快恢復(fù)心肌梗死部位的血流供應(yīng)。急診冠脈介入治療（PCI）是目前開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈的主要手段，但PCI 術(shù)中的無(wú)復(fù)流/慢血流嚴(yán)重影響患者預(yù)后。血栓抽吸可減少血栓負(fù)荷，但對(duì)于減少無(wú)復(fù)流/慢血流的發(fā)生、降低病死率仍存在爭(zhēng)議。曾有研究表明通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尿激酶原溶栓治療，有助于改善冠狀動(dòng)脈的微循環(huán)，減少慢血流和無(wú)復(fù)流發(fā)生，減少心血管事件。本研究采用新型溶栓藥物尿激酶原聯(lián)合擴(kuò)血管藥硝普鈉，通過(guò)刺破的預(yù)擴(kuò)球囊實(shí)現(xiàn)冠脈內(nèi)精準(zhǔn)給藥，結(jié)合PCI 術(shù)對(duì)STEMI 患者進(jìn)行綜合治療，觀察對(duì)患者的血流恢復(fù)情況和對(duì)長(zhǎng)期心功能恢復(fù)的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月—2019 年12 月我院STEMI 患者共54 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛長(zhǎng)時(shí)間不緩解，時(shí)間大于30min，本次發(fā)病時(shí)間在12h 以內(nèi)，床邊心電圖提示相鄰2 個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)超過(guò)0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)超過(guò)0.2mV；②化驗(yàn)檢查心肌壞死標(biāo)志物肌鈣蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CKMB）升高且有動(dòng)態(tài)改變。排除未控制的嚴(yán)重高血壓、急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肝腎嚴(yán)重不全、近期腦出血史、活動(dòng)性內(nèi)臟出血及或惡性腫瘤晚期等不適合手術(shù)患者。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的54例患者分為研究組（28例）和對(duì)照組（26 例）。其中研究組男19 例，平均（62.2±6.8）歲；梗死血管位于前降支16 例、回旋支4 例、右冠脈8 例。對(duì)照組男18 例，平均（63.0±6.9）歲；梗死血管位于前降支14 例、回旋支4 例、右冠脈8 例。兩組一般基線資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療前告知患者家屬治療目的，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者PCI 術(shù)前均給予負(fù)荷劑量阿司匹林300mg 嚼服及替格瑞洛180mg 口服。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。PCI 手術(shù)后繼續(xù)給予每晚阿司匹林0.1g 口服，替格瑞洛90mg 早晚口服，瑞舒伐他汀10mg，每晚口服，酌情給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）防治心臟重構(gòu)，根據(jù)心率情況必要時(shí)給予β 受體阻滯藥。

研究組：送入指引導(dǎo)絲通過(guò)閉塞的冠狀動(dòng)脈至血管遠(yuǎn)端，確認(rèn)導(dǎo)絲在血管真腔后，在指引導(dǎo)絲支撐下送入預(yù)擴(kuò)球囊至閉塞段，對(duì)靶病變低壓力預(yù)擴(kuò)張，造影由前向血流后，通過(guò)刺破的預(yù)擴(kuò)球囊在冠狀動(dòng)脈靶病變處緩慢推藥，重組人尿激酶原（5mg/支）20mg，硝普鈉（50mg/支）200μg；對(duì)照組經(jīng)指引導(dǎo)管給予200μg 硝普鈉。5min 左右觀察給藥后冠狀動(dòng)脈血流情況，繼續(xù)植入支架，如血流恢復(fù)未達(dá)預(yù)期或血管狹窄程度不足70%，僅給予PTCA 即結(jié)束介入治療。

1.3 觀察指標(biāo)

介入治療中的慢血流及無(wú)復(fù)流是指完全閉塞的冠脈恢復(fù)血流，但是心肌灌注不佳，復(fù)查CAG提示冠脈前向TIMI血流0～2級(jí)，TIMI 血流分級(jí)有2 位以上心臟介入醫(yī)師研讀造影圖像后判定。

心功能指標(biāo)：血漿BNP 應(yīng)用美國(guó)Biosite 公司的Triage 干式快速定量心肌梗死/心力衰竭診斷儀進(jìn)行定量測(cè)定。采用飛利浦IURR 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。術(shù)后半年隨訪，觀察心力衰竭發(fā)生率和左心室功能改變。

1.4 相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS19 統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組PCI 術(shù)中梗死相關(guān)冠脈血流分級(jí)比較

術(shù)中研究組給藥后TIMI 3 級(jí)比例顯著較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中血流分級(jí)[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后心功能指標(biāo)比較

隨訪6 個(gè)月后復(fù)查心功能指標(biāo)，研究組患者BNP 水平低于對(duì)照組，而LVEF 值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后6 月超聲指標(biāo)及BNP 比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后6 月超聲指標(biāo)及BNP 比較（±s）

組別 例數(shù) LVEF（%） LVEDD（mm） BNP（pg/ml）研究組 28 52.5±4.8 53.1±8.3 177.8±29.5對(duì)照組 26 49.6±3.9 58.8±9.7 198.2±37.1 t 2.425 2.325 2.245 P 0.019 0.024 0.029

2.3 兩組MACE 事件比較

術(shù)后6 個(gè)月隨訪，兩組均未發(fā)生再梗死、惡性心律失常及急性心力衰竭、室壁瘤等。

3.討論

急診冠脈介入治療開(kāi)通閉塞血管是目前急性ST 段抬高型心肌梗死最有效治療方法，但開(kāi)通閉塞冠脈后部分患者血流改善不理想，導(dǎo)致惡性心律失常、急性左心衰竭，室壁瘤形成甚或猝死[1]。無(wú)復(fù)流/慢血流是PCI 術(shù)后預(yù)后不佳的重要原因。表現(xiàn)為開(kāi)通冠脈但心肌組織無(wú)有效灌注，造影冠狀動(dòng)脈血流緩慢或消失（TIMI分級(jí)＜2 級(jí)）。目前認(rèn)為無(wú)復(fù)流發(fā)生機(jī)制與微血管病變、心肌缺血-再灌注損傷、血小板激活、白細(xì)胞聚集、炎性反應(yīng)等因素有關(guān)[2]。近年來(lái)針對(duì)PCI 術(shù)中改善微循環(huán)，多個(gè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用冠脈內(nèi)注射硝酸甘油、硝普鈉擴(kuò)血管，給予替羅非班抗栓，以及給予阿替普酶、尿激酶原等溶栓治療[3-4]。

本研究通過(guò)刺破預(yù)擴(kuò)球囊在冠狀動(dòng)脈靶病變處聯(lián)合給予硝普鈉、尿激酶原，同對(duì)照組比較，可明顯減少慢血流及無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，有利于心肌微循環(huán)的恢復(fù)。重組人尿激酶原是尿激酶前體，可作用于急性血栓的纖維蛋白，精準(zhǔn)給藥有利于使血栓纖維蛋白迅速溶解。有研究[5]顯示，同靜脈溶栓或通過(guò)指引導(dǎo)管給藥相比，在靶病變處注入溶栓藥，局部血藥濃度高，與通過(guò)指引導(dǎo)管給藥相比，對(duì)于局部血栓的溶解效果更為顯著。通過(guò)刺破的預(yù)擴(kuò)球囊應(yīng)用硝普鈉，能夠有效解除冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的血管痙攣，降低了無(wú)復(fù)流及慢血流的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)患者血壓影響更小。

本研究顯示經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合給藥，可改善患者的心功能，左心功能參數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，提示冠狀動(dòng)脈內(nèi)精確溶栓可起到“缺血預(yù)適應(yīng)”的效果，同血栓抽吸開(kāi)通閉塞血管相比，減輕了再灌注損傷程度，不會(huì)造成缺血再灌注時(shí)的心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境劇變，從而改善了缺血再灌注損傷，同時(shí)溫和有效的心肌灌注，可減少缺血區(qū)心肌壞死面積，有助于防止心功能下降。

綜上，通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合給予尿激酶原及硝普鈉等手段，可明顯降低血栓負(fù)荷，改善微循環(huán)，從而起到降低無(wú)復(fù)流發(fā)生率，減少再灌注心律失常發(fā)生，有助于保護(hù)心功能，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。