鎮痛鎮靜治療對重型顱腦損傷患者炎癥因子及顱內壓的影響

張友華 張磊

（柳州市人民醫院重癥醫學科 廣西 柳州 545006）

重型顱腦損傷患者在劇烈創傷等因素的作用下可致缺血、缺氧及再灌注損傷，引起全身或局部炎癥反應，可促進腦水腫的發展和神經元凋亡[1]。鎮痛鎮靜治療能減輕患者疼痛、焦慮和躁動，改善患者的依從性和耐受性，同時還能減輕炎癥反應[2]。本研究探討鎮痛鎮靜治療對重型顱腦損傷患者炎癥因子和顱內壓的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年2 月至2020 年1 月我院ICU 診斷重型顱腦損傷患者60例。將患者隨機分為咪達唑侖聯合舒芬太尼組（治療組，n=30）和對照組（n=30）。兩者病情嚴重程度及年齡等資料對比無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數 性別（男/女） 年齡（歲） GCS 評分（分） APACHE Ⅱ評分（分）治療組 30 （16/14） 42.6±15.2 5.2±2.3 13.3±3.4對照組 30 （19/11） 34.7±13.4 4.9±2.7 12.9±3.0 t/[χ2] [0.234] 0.514 4.84 0.497 P 0.620 0.514 0.235 0.668

1.2 方法

所有患者按重型顱腦損傷常規處理，治療組患者加用鎮痛鎮靜治療，鎮痛劑選用舒芬太尼，以0.2 ～0.3μg/（kg·h）靜脈泵入。鎮靜劑選擇咪達唑侖0.03～0.3mg/（kg·h）靜脈泵入，鎮靜深度采用RASS 評分，以0 ～-4 分為目標，對照組為0.9%氯化鈉溶液靜脈泵入（4ml/h）。

1.3 觀察指標

患者入住ICU 時（0h）、6h、24h、48h 分別抽取靜脈血4ml，分別檢測PCT、TNF-α、IL-6、CRP。記錄患者0h、6h、24h 及48h 的生命體征及顱內壓。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者不同時間點平均動脈壓、心率及顱內壓的比較

與對照組比較，治療組在6h、24h、48h 的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）低對照組（P＜0.05）；治療組在入ICU 治療24h、48h 的顱內壓低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR、ICP 的比較（±s，n=30）

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR、ICP 的比較（±s，n=30）

注：與對照組比較，aP ＜0.05。1mmHg=0.133kPa

時間 組別 MAP（mmHg） HR（次/min） ICP（mmHg）0h 治療組 97.4±12.6 85.1±11.8 9.1±3.9對照組 102.0±17.0 83.7±14.5 9.2±4.3 6h 治療組 93.5±13.4a 85.3±6.8a 9.5±5.6 對照組 112.8±21.8 96.5±4.7 10.1±4.8 24h 治療組 96.4±13.3a 82.4±7.5a 10.5±3.9a對照組 113.5±18.6 92.9±5.6 13.5±4.1 48h 治療組 96.1±12.7a 71.0±6.3a 11.5±4.6a對照組 112.6±20.6 89. 6±9.3 15.5±3.7

2.2 兩組患者不同時時間點炎癥因子的比較

與對照組比較，治療組在治療24h、48h 后PCT、TNF-α、IL-6、CRP 降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點血清炎癥因子的變化（±s，n=30）

表3 兩組患者不同時間點血清炎癥因子的變化（±s，n=30）

注：與對照組同期比較bP ＜0.05。

時間 組別 TNF-α IL-6 CRP PCT 0h 治療組 24.9±12.5 27.3±13.4 69.2±19.1 0.87±0.41對照組 23.1±10.4 26.2±11.5 67.4±18.3 0.81±0.49 6h 治療組 15.7±5.7 19.5±6.1 65.2±14.1 0.85±0.43對照組 19.7±5.0 23.6±5.4 66.2±16.1 0.84±0.31 24h 治療組 8.9±2.8b 15.9±3.1b 49.2±10.1b 0.69±0.38b對照組 14.9±3.4 16.4±3.9 57.2±14.8 0.77±0.40 48h 治療組 6.1±1.9b 9.5±2.7b 37.2±13.1b 1.0±0.51b對照組 9.6±2. 12.1±2.7 45.2±15.1 1.3±0.53

2.3 治療組ICU 停留時間、機械通氣時間降低（P ＜0.05），但兩組患者預后不良率無顯著差別（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者ICU 停留時間、機械通氣時間及預后不良率比較

3.討論

重型顱腦損傷患者早期可存在腦灌注壓不足、腦氧代謝障礙、腦內過度炎性反應以及受損腦組織對繼發性損傷的敏感性增強，同時神經細胞釋放具有神經毒性的內源性炎癥因子，引起繼發性炎癥反應，加重腦水腫和促發神經元凋亡。此外，顱內血源性免疫活性細胞的聚集可導致炎癥反應加重，最后繼發腦水腫和顱內高壓[3]。因此，早期鎮痛鎮靜治療可減輕患者疼痛，降低機體應激反應，降低機體氧耗及基礎代謝率，同時可減輕患者躁動時造成的損傷。本研究提示治療組經過鎮痛鎮靜治療后心率、平均動脈壓及顱內壓均可降低。

顱腦損傷后炎癥因子介導的炎癥反應與繼發性的病理過程密切相關[4]。研究表明[5]，在腦損傷動物模型中，其血清及腦脊液的CRP、TNF-α、IL-6、IL-8 等水平升高。腦損傷作為強烈的應激原，應激原的刺激強度越強，反應程度越劇烈，當機體對應激的調節能力喪失時，體內可釋放大量的炎癥因子，神經元結構發生改變及缺損，出現神經元功能障礙，繼而腦水腫，從而加重中樞神經系統的損傷[6]。本研究結果顯示，患者入ICU后經咪達唑侖聯合舒芬太尼治療24h，治療組的炎癥因子水平下降。

綜上所述，米達唑侖聯合舒芬太尼治療可維持重型顱腦損傷患者心率及血壓的穩定，減輕炎癥反應，降低顱內壓，縮短ICU 停留時間及機械通氣時間。