比較不同穿刺技術在西藏日喀則ICU重癥患者CRRT置管中的研究

吉 律，于 洋*，李一民，土 旦，劉旭勤，辛 勇，趙安迪，曲央旺姆，石寧寧

（西藏日喀則市人民醫(yī)院，西藏 日喀則 857000）

深靜脈穿刺作為一種操作已在重癥醫(yī)學廣泛使用。傳統(tǒng)盲穿法根據(jù)靜脈和動脈的解剖關系來評估進針路徑。但用傳統(tǒng)盲穿法首次深靜脈插管的失敗率超過三分之一，并發(fā)癥發(fā)生率高[1，2]。超聲設備的發(fā)展使得在二維超聲引導下來進行靜脈穿刺成為可能。這種技術的好處包括：確認解剖變異；證實穿刺靜脈的通暢。超聲引導的穿刺術可顯著減少頸內和股靜脈CRRT置管的失敗率，同時可明顯減少穿刺次數(shù)及減少并發(fā)癥發(fā)生率[3]。有相關指南 指出，二維超聲引導作為成人和兒童在選擇性情況下進行頸內靜脈插管的首選方法。特別是在CRRT穿刺置管的過程中比較，超聲引導技術表現(xiàn)出更好的優(yōu)勢[4]，本研究將比較西藏日喀則市ICU重癥患者采用兩種不同的CRRT置管方法后（傳統(tǒng)盲穿法和超聲引導兩種），比較穿刺成功率，穿刺耗時，穿刺次數(shù)以及術后的感染等并發(fā)癥的發(fā)生率、CRRT持續(xù)時間，CRRT中低動脈壓報警次數(shù)，重新置管次數(shù)等指標。評價超聲引導下對ICU 重癥患者CRRT置管中應用價值，以及提高醫(yī)療質量，使患者更加受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2020年06月本科收治的100例作為研究對象，將其以隨機數(shù)表法分為兩組，各50例，第一組應用傳統(tǒng)盲穿置管技術，記為傳統(tǒng)CRRT置管組，其中男27例，女23例；年齡21～76歲，平均（48.24±2.34）歲。第二組應用超聲引導下的穿刺置管技術，記為超聲引導CRRT置管組，其中男26例，女24例；年齡20～77歲，平均（48.22±2.31）歲。各組的其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。此次研究已獲得醫(yī)院的倫理委員會審核批準。

1.2 儀器與材料

貝朗血透用單針雙腔導管套件12F*6（15 cm），采用mindray M7紅鉆超聲診斷儀，頻率6～13 MHz線陣探頭，BRAUN Diapact CRRT機。

1.3 方法

傳統(tǒng)盲穿置管組：使用Seldinger法置CRRT管；超聲組：采用探頭短軸法技術觀察尋找所穿刺中心靜脈，并觀察血管走形及通暢度。超聲引導CRRT置管組實時超聲引導，穿刺點旁開超聲探頭0.5 cm，進針方向垂直于超聲探頭，超聲圖像上可見整個呈強回聲針體，待見到針尖進入血管后，回抽到暗紅血液證實穿刺成功。

1.4 觀察指標

比較兩組的穿刺置管成功率，穿刺耗時，穿刺次數(shù)以及術后的感染等并發(fā)癥的發(fā)生率、CRRT持續(xù)時間，CRRT中低動脈壓報警次數(shù)，重新置管次數(shù)等指標

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)數(shù)據(jù)用（n，%）表示，比較實施x2檢驗，計量資料用（±s）表示，其比較給予t檢驗，多組間計量資料的比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組平均CRRT穿刺置管耗時和平均穿刺次數(shù)比較

超聲引導置管組的平均穿刺用時及平均穿刺次數(shù)均明顯少于傳統(tǒng)穿刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組CRRT平均穿刺置管耗時和平均穿刺次數(shù)比較（±s）

表1 兩組CRRT平均穿刺置管耗時和平均穿刺次數(shù)比較（±s）

CRRT平均穿刺次數(shù)（次）傳統(tǒng)CRRT置管組 50 12.72±3.25 1.54±0.48超聲引導CRRT置管組 50 7.19±2.11 1.21±0.39 t- 10.091 3.773 P- 0.000 0.002組別 例數(shù)CRRT平均穿刺耗時（s）

2.2 兩組穿刺成功率及并發(fā)癥比較

傳統(tǒng)盲穿置管組的穿刺成功率及首次穿刺成功率明顯低于超聲引導CRRT置管組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），動脈損傷及動脈內置管等并發(fā)癥的發(fā)生率高于超聲組，但無統(tǒng)計學差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組穿刺成功率及并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組CRRT持續(xù)時間，重新置管次數(shù)，低動脈壓報警次數(shù)比較

傳統(tǒng)CRRT置管組的CRRT持續(xù)時間明顯低于超聲組，重新置管次數(shù)與低動脈壓報警次數(shù)明顯高于超聲引導組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組其它指標比較分析（±s）

表3 兩組其它指標比較分析（±s）

組別 例數(shù) CRRT持續(xù)時間（小時） 重新置管次數(shù)（次） 低動脈壓報警次數(shù)（次）傳統(tǒng)CRRT置管組 50 10.17±1.35 2.12±0.51 6.67±2.31超聲引導CRRT置管組 50 24.19±2.21 1.22±0.13 1.34±0.21 t-38.281 12.092 16.248 P-0.000 0.000 0.000

3 討 論

日喀則市人民醫(yī)院負責日喀則市18個縣和阿里地區(qū)措青縣、那曲地區(qū)申扎縣等范圍危重病人的救治，針對ICU患者，CRRT置管的應用十分普遍，主要是對患者實施緊急連續(xù)性的腎臟替代治療，從而改善患者的腎功能和身體狀況。ICU患者CRTT置管方法多為臨時中心靜脈穿刺置管，常用的穿刺方法為盲穿法，置管人員選擇塞丁格方式穿刺，這種方法的的缺點在于置管人員無法觀察到血管的內部走行情況等，且多依賴置管人員的個人經驗等，容易出現(xiàn)一次穿刺不成功情況，患者可能需要接受反復穿刺。超聲引導下CRRT穿刺置管主要是在超聲設備引導下進行，置管人員可以通過超聲設備觀察患者血管走行情況、內部解剖結構等，從而在穿刺的時候較為順暢，且視野十分清晰，可以避免出現(xiàn)穿刺失敗、置管失敗等情況，一次穿刺成功率較高，避免患者反復穿刺而較為痛苦。

限于日喀則地區(qū)各醫(yī)院的醫(yī)療條件及技術原因，超聲引導下CRRT置管未廣泛開展，因此我們做了此研究，研究結果：在對CRRT置管患者選擇不同穿刺技術后，接受超聲引導下穿刺的患者，平均穿刺耗時更短，且平均穿刺次數(shù)較少。超聲引導下穿刺患者的穿刺成功率達到100%，一次穿刺成功率為90%，明顯高于傳統(tǒng)穿刺患者。此外，超聲引導穿刺患者的重新置管次數(shù)更少，為（1,22±0.13）次，出現(xiàn)低動脈壓報警的情況為（1.34±0.21）次，少于傳統(tǒng)穿刺患者（6.67±2.31）次，CRRT持續(xù)時間更長，為24.19±2.21。

綜上所述，超聲引導下的CRRT置管術優(yōu)于傳統(tǒng)CRRT置管術，可以減少平均穿刺耗時和穿刺次數(shù)，也能盡量避免患者重新置管，并提高穿刺成功率，這對于患者治療的優(yōu)勢較為明顯。