護理干預對血液透析患者鈣磷代謝和認知能力的影響

胡留霞 邵青 劉建璟（通訊作者）

（1 江蘇省中西醫結合醫院 江蘇 南京 210000）

（2 南京市溧水區中醫院＜江蘇省中西醫結合醫院南部分院＞ 江蘇 南京 211200）

隨著血液凈化技術的不斷完善，MHD 患者的生活質量和生存期得到了很大的提高，透析相關慢性并發癥的發生率也在逐年上升。其中，礦物質和骨代謝異常（chronic kidney diseasemineral and bone disorder，CKD-MBD）是慢性腎臟病患者最常見并發癥之一，常導致一系列并發癥如血管及軟組織鈣化、骨痛等[1]，幾乎所有的終末期腎衰竭患者均有不同程度的礦物質和骨代謝異常。患者對慢性腎臟病和血液透析認知的不足，導致患者常常伴有焦慮和恐慌的情緒，對疾病的治療效果產生消極的影響[2]，因此，給予血液透析患者科學合理的護理干預，提高患者的認知能力，減少并發癥的發生、發展，成為血透室臨床護理工作者的關注重點。本研究旨在觀察對MHD 患者進行護理干預后，患者的MBD相關生化指標以及患者認知能力的變化情況。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7—2020 年1 月在江蘇省中西醫結合醫院南部分院-溧水區中醫院血透室規律透析3 月以上的患者，共納入64 例，男性36 例，女性28 例，年齡27 ～83 歲，平均年齡（58.84±14.99）歲，透析齡9 ～99 個月，平均透析齡（33.41±22.41）個月，原發病主要為慢性腎炎和糖尿病腎病。納入標準：①透析時間≥3個月；②言語表達清楚，理解能力正常。排除標準：①透析時間＜3 個月；②精神異常不能配合；③惡性腫瘤或其他器官嚴重病變。

1.2 參考標準

參照《血液凈化標準操作規程（SOP 2010 版）》[3]，①實驗室指標的目標值：Ca 2.1 ～2.5mmol/L，P 1.13 ～1.78mmol/L，PTH 150 ～300pg/ml。②制定飲食攝入量標準：蛋白質1.0～1.2g/（kg·d），能量30 ～35kcal/（kg·d），鈉鹽＜5g/d，磷600 ～1000mg/d，鈣不超過1500mg/d。

1.3 干預方法

（1）常規藥物治療和日常透析護理。（2）護理干預：①綜合飲食指導：使用CKD 飲食醫囑小工具，計算患者每日需攝入的蛋白量、能量、鈉鹽量等，給患者推薦三餐食譜以及飲食建議；打印《食物磷/蛋白比值表》分發給患者，利用透析中的空閑時間對患者進行飲食講解；②健康宣教：每2 月組織一次講座，邀請患者及家屬共同參與，醫患共建，包括內瘺的居家護理知識，心理疏導，鼓勵患者回歸社會等；③多種溝通途徑：在透析等候區，電視循環播放血液透析的原理、飲食宣教、內瘺護理等小視頻，結合播放內容分組對患者進行講解、釋疑等；每半月致電患者或家屬進行電話隨訪，詢問進食和藥品服用情況，以及藥物服用注意事項，對情緒波動較大的患者及時進行心理的疏導。

1.4 觀察指標

（1）問卷調查表：包括自我飲食管理、對疾病的認識、服藥依從性及情緒改善方面，問卷調查的形式采用護士提問患者回答；（2）實驗室指標：血CA、P、PTH、血常規、肝功能、血鉀等；每3 個月觀察一次，觀察周期為半年。

1.5 統計學方法

使用SPSS23.0 統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差表示，組間對比采用t檢驗；計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 護理干預前后實驗室指標的比較

護理干預前Ca 均值達標人數35 例（54.68%），P 均值達標人數35 例（54.68%），PTH 均值達標人數19 例（29.68%）。護理干預后Ca 均值達標人數45 例（70.31%），P 均值達標人數37例（57.81%），PTH 的均值達標人數31 例（48.43%），見表1。

表1 護理干預前后Ca、P、PTH 的均值、達標人數、達標率

2.2 護理干預前后Ca、P、PTH 的均值進行比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 護理干預前后Ca、P、PTH 的均值比較（±s）

表2 護理干預前后Ca、P、PTH 的均值比較（±s）

組別 例數 Ca（mmol/L） P（mmol/L） PTH（mmol/L）2019.07 64 2.17±0.20 1.65±0.56 213.91±159.66 2020.01 64 2.19±0.17 1.52±0.37 225.22±130.52 P 值 0.681 0.119 0.662

2.3 護理干預后Ca、P、PTH 達標率均有所提高，與護理干預前相比，Ca和PTH比較的差異具有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 護理干預前后Ca、P、PTH 的達標率比較[n（%）]

2.4 護理干預前后患者認知能力的比較

護理干預后，患者在自我飲食管理、對疾病的認識、服藥依從性方面均有改善，悲觀消極情緒得到一定緩解，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 護理干預前后患者個人行為能力進行比較[n（%）]

3.討論

維持性透析患者對自身疾病的了解普遍不足，導致患者心理負擔重，情緒易消極、悲觀，對患者的生活質量和預后產生了不良影響。如何根據患者的疾病特點進行個性化的管理和宣教等護理干預措施，受到了臨床護理人員的重視。

2020 版《血液凈化標準操作規程》新增的透析患者管理中，營養管理被提到了首要位置，也有眾多的學者在做著相關的研究。李晶等[4]通過“一護一患”的模式，由責任護士每日指導各自分管患者的飲食以及藥品的服用情況，同時開展“血透學校”，定期組織講座，發現經過護理管理以后，患者血P、PTH及鈣磷乘積水平均顯著下降。張研[5]將患者分給不同的護理組，發現給予飲食管理護理的患者血P、鈣磷乘積水平優于常規護理的患者。張菊等[6]對部分透析患者進行家庭隨訪，隨訪內容包括指導患者服藥、合理飲食及控制飲水，1 年后統計發現實施家庭隨訪的患者Ca、P、PTH 等指標均有改善，比常規護理組獲得更高的滿意度。本研究對所有患者均進行飲食指導，并定期電話回訪、針對性指導，對比管理前后Ca、P、PTH 指標的變化，發現經過半年的護理干預，各項實驗室指標均值比較雖無統計學差異，但患者的血Ca、P、PTH達標率較前上升，分別為15.63%、3.13%和18.75%，可見飲食干預對改善透析患者鈣磷代謝效果明確。我們在本研究實施過程中發現，年輕患者食欲較好，飲食習慣差，予發放《食物磷/蛋白比值表》并指導對照，叮囑其控制磷/蛋白比較高的食物的攝入，日常飲食采用“葷菜焯水后再烹飪”的方法去除磷，同時提醒家人進行監管，逐漸改變患者不良飲食習慣；而老年患者食欲差，食材獲取不易，葷菜食入不足，表現為低磷血癥，同時存在營養不良，我們建議患者每日食用1～2 個雞蛋白，簡便易操作，花費不多。

在干預的過程中，我們利用多媒體在患者透析過程中進行滾動式宣教，不僅包括飲食，還包括內瘺護理、如何認識自身的疾病等，鼓勵患者和家屬一起反復學習、了解相關知識。護理人員和家屬的關懷以及患者對疾病的深入認識，能夠減少患者對疾病的恐懼心理，盡早回歸社會生活。通過護理干預，我們發現除少數患者對疾病的認知導致思維固執、難以改變之外，大部分患者配合較好，在自我飲食管理、對疾病的認識、服藥依從性及情緒方面都有了很大的進步。血透患者長期面對病情的折磨，內心無奈與絕望的心理常常存在，護士定期對患者進行電話隨訪給予關心和幫助，使患者感受到親近與溫暖，使護患關系更加和諧。

本研究發現，通過多種形式的護理干預可以改善MHD 患者的鈣磷代謝，提高患者的認知能力。這項工作需要長期、有序進行，接下來我們還將繼續優化研究方法，力求為臨床血液透析患者提供更好的服務。