品管圈在提高經(jīng)口進食老年患者預(yù)防誤吸措施落實中的應(yīng)用

林海燕 陳炎麗 徐永能 陳如娜

（廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所綜合二區(qū) 廣東 廣州 510080）

誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道的過程。誤吸根據(jù)癥狀分顯性誤吸與隱性誤吸[1]。在醫(yī)院患者中，因誤吸導(dǎo)致的肺炎（吸入性肺炎）占肺炎患者的5%～15%[2]。誤吸可引發(fā)吸入性肺炎，還可直接導(dǎo)致患者窒息死亡，高齡患者誤吸發(fā)生率高達43%[3]。我科室為老年綜合病區(qū)，患者高齡，病情復(fù)雜，住院患者平均年齡為90 歲左右，失能占60%以上，共病：平均10 種/人，存在誤吸風(fēng)險高。品管圈（quality control circle，QCC），又稱QCC 小組，是指在生產(chǎn)過程中發(fā)生問題后，工作性質(zhì)相關(guān)或相近的成員自發(fā)地共同組成的一個圈，遵循戴明提出的PDCA循環(huán)程序，即計（plan）、 實施（do）、檢查（check）、處理（action）中的10 個步驟，對問題進行分析判斷，優(yōu)化工作流程，并最終解決問題[4]。品管圈是一種新的管理方式，目前已經(jīng)在多類型管理領(lǐng)域得到了推廣和應(yīng)用，取得了良好效果[5]。而我科采用品管圈工作模式預(yù)防經(jīng)口進食老年患者預(yù)防誤吸措施落實，取得了良好效果。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年2 月—5 月我科綜合病區(qū)經(jīng)口進食老年患者42 例。平均年齡（91±2.86）歲。納入標準：①年齡＞65 歲；②生活半自理；③疾病處于穩(wěn)定期；④存在吞咽功能障礙風(fēng)險。42 例患者，為多病共存，而且反復(fù)住院。其中主要診斷有腦梗死、慢性阻塞性肺病、帕金森病、糖尿病、冠心病等。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 2018 年2 月8 日采取自愿報名的方式成立QCC 小組，圈員共10 名，其中副主任護師1 名，主管護師2 名，護師4 名，護士3 名。由護士長主持會議，選擇一名組織和協(xié)調(diào)能力強的組員擔(dān)任圈長，負責(zé)小組人員工作安排、人員分工，另選一名組員擔(dān)任秘書。

1.2.2 確定活動主題，確定圈名圈徽 全體成員通過頭腦風(fēng)暴法集思廣益提出科室目前存在護理問題我們活動的課題，通過主題選題法選取最高分：提高經(jīng)口進食老年患者誤吸預(yù)防措施落實率作為本次活動主題。圈名為順咽圈，小組精神：咽之所系，性命相托。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 調(diào)查2018 年2 月—2018 年5 月患者防誤吸措施落實情況；護士防誤吸知識考核情況；陪護人員防誤吸知曉率等展開調(diào)查。通過調(diào)查，老年患者發(fā)生誤吸存在主要因素有：餐具使用不正確，吞咽功能鍛煉指導(dǎo)不規(guī)范，進食環(huán)境不合理，防誤吸宣教不到位，進食量、形態(tài)不合理，進食體位不合理，進食速度不合理等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果及數(shù)據(jù)公式計算出活動前：患者預(yù)防誤吸措施落實率為78%，陪護防誤吸知識掌握率為75%，護士防誤吸知識的理論考核平均分為89 分。預(yù)防誤吸措施查檢表見表1。

表1 預(yù)防誤吸查檢表

1.2.4 原因分析及要因確認 針對現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，2018 年5 月20 日利用特性要因圖（又稱魚骨圖），小組成員通過頭腦風(fēng)暴法從人（病人、陪護人員、護士）、物、法、環(huán)4 方面分析討論發(fā)生的原因。并通過逐一論證，確認5 個主要原因為：（1）培訓(xùn)不足，知識缺乏；（2）意識不強、重視不足；（3）防誤吸流程不規(guī)范及不足；（4）缺乏防誤吸宣教圖、吞咽功能訓(xùn)練、用具；（5）缺乏登記及考核表。原因分析見魚骨圖1。

圖1 原因分析魚骨圖

1.2.5 制定實施對策

1.2.5.1 規(guī)范護士對患者吞咽功能評估：我科利用標準吞咽功能評定量表。應(yīng)用于65 歲老年患者的誤吸風(fēng)險評估中，篩查和判別是否存在誤吸風(fēng)險并加以有效防范，要求在患者入院24 h內(nèi)完成評定，并由統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)的護士完成。對表里各個項目的評估加以培訓(xùn)，定期對全科護士再次進行理論、操作示范培訓(xùn)，培訓(xùn)后進行考核，不通過者再次單獨強化培訓(xùn)，納入新畢業(yè)護士、輪科護士培訓(xùn)計劃。

1.2.5.2 自制定清潔口腔指引，嚴格執(zhí)行，確保患者口腔清潔：責(zé)任護士每天評估患者口腔清潔度，根據(jù)患者自理能力給予適當?shù)膮f(xié)助，高級責(zé)任護士、護長每周督促檢查。

1.2.5.3 有針對性的進行健康宣教及誤吸相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強患者及陪護給患者喂食的培訓(xùn)，特別是陪護人員，通過工休會聚集陪護人員在一起進行現(xiàn)場示范、演練，患者進行考核。陪人進行觀看視頻，考核，大家互相學(xué)習(xí)交流及演練等。經(jīng)評估量表中有發(fā)生誤吸可能的患者，誤吸高危患者在其床頭設(shè)置“防誤吸”醒目提示牌，向患者及陪護講解誤吸的危害性，使陪護人員掌握發(fā)生誤吸的表現(xiàn)及急救處理措施，一旦發(fā)生誤吸，患者取頭低側(cè)臥位，拍打背部并進行其他醫(yī)療干預(yù)。

1.2.5.4 發(fā)放宣教手冊，手冊制作多樣化，采用圖文并茂的手法行進食安全的宣教，如：進食前準備，食物的形態(tài)，進食體位，進食環(huán)境，合適的餐具等。

1.2.5.5 規(guī)范用餐餐具 勺子選柄長而粗，邊緣飩厚，容量約5～10ml，選用邊緣傾斜的小碗；杯子選用有斜口不要接觸鼻子。

1.2.5.6 規(guī)范進餐環(huán)境，培養(yǎng)良好的進餐習(xí)慣，進食時不開電視不看書，不說話，讓患者集中精力進食，不宜說話，細嚼慢咽，責(zé)任護士開餐時進行統(tǒng)一關(guān)電視，對所管患者進行督查指導(dǎo)。患者在進食過程中盡量采取端坐位或30 ～60°半坐臥位，頭正中稍前屈或向健側(cè)傾斜30°，偏癱側(cè)肩部以枕頭墊起，喂食者站于患者健側(cè)；進食后應(yīng)保持坐位或半坐臥位30min，進食后30min 內(nèi)禁止翻身、吸痰等操作。一口量的選擇：根據(jù)吞咽試驗評估結(jié)果選擇一口量，喂食時將食物盡量送至舌中后部，便于患者吞咽，喂食者提醒患者放慢進食速度，每次吞咽后，再空吞咽1 次，促使食物全部咽下[6]。

1.2.5.7 行吞咽功能訓(xùn)練，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行 A、基礎(chǔ)訓(xùn)練：鼓腮訓(xùn)練，雙側(cè)面部按摩，1 ～4 次/d。坐位訓(xùn)練：每日1 ～2h。B、做舌的運動：舌向前、后、左、右、上、下各個方向的主動訓(xùn)練，或護士用紗布包住患者舌頭，用力向各個方向的被動運動，3/d，直到能主動運動。C、咽部冷刺激：用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。

1.2.5.8 指導(dǎo)患者購買輔助工具，如：吸舌器，咀嚼牙膠，發(fā)音訓(xùn)練哨等，并教會患者如何使用。

1.2.5.9 針對科室患者特點制定誤吸應(yīng)急處理流程。發(fā)生誤吸時立即清除呼吸道阻塞，人在噎哽窒息時,常因呼吸道被異物梗阻而在肺內(nèi)淤積大量氣,海姆立克 法能快速壓迫膈肌,增加胸腹腔壓力,使氣體噴出喉頭并把異物推沖出來，搶救者熟練正確的急救技術(shù)是救治成功的基礎(chǔ)[7]。海姆立克法：搶救者站在患者背后，用兩手臂環(huán)繞其腰部；一手握拳，將拳頭的拇指一側(cè)放在患者胸廓下和臍上的腹部；用另一手抓住拳頭、快速向上重擊壓迫患者的腹部；重復(fù)以上手法直到異物排出[8]。

1.2.6 效果評價 通過4 個月的實施后2018 年11 月對活動后的效果進行評價，評價的指標包括：病人防誤吸措施的落實率，陪護防誤吸措施知曉率，護士理論考試成績。

活動后患者防誤吸措施的落實率為93%，陪護防誤吸措施知曉率為88%，護士理論考試成績平均分為96 分。

2.結(jié)果

2.1 品管圈活動前后患者預(yù)防誤吸措施落實率由78%提升到93%。

2.2 陪護人員防誤吸知識由活動前75%提升到88%。

2.3 護理人員防誤吸知識掌握理論考核成績平均分由活動前89 分提升到96 分。

3.討論

經(jīng)口進食患者大多數(shù)是老年人，平均年齡90 周歲，多病共存。而且老年患者身體機能下降，反應(yīng)遲鈍，加上高齡是發(fā)生誤吸的重要因素。因此，準確評估高齡患者誤吸的危險因素，實施正確的護理措施，可以減少和避免高齡老年患者誤吸的發(fā)生，同時為了減少院外誤吸的發(fā)生率，護理人員還應(yīng)該對患者家屬做好誤吸相關(guān)知識的宣傳教育。誤吸重在預(yù)防，在日常護理中應(yīng)加強宣教，使患者和家屬掌握正確的飲食和活動方法[9]。品管圈活動經(jīng)過全體合作、集思廣益，不僅有利于發(fā)現(xiàn)和整改臨床護理中的各種問題，提高全體成員的主觀能動性，還能加強護理人員之間的溝通，有利于團隊精神的建立和醫(yī)院管理文化的形成。本次通過品管圈活動，提高了陪護人員防誤吸知識及護士防誤吸專科技能。同時科室人員的責(zé)任心、溝通、協(xié)調(diào)能力及處理應(yīng)急護理問題都得到提高。