腎穿刺活檢對膜性腎病病理診斷的應用價值

郭黎黎，王亦飛，武艷，郝彥勇

（吉林省腫瘤醫院，吉林 長春）

0 引言

膜性腎病是原發性腎小球疾病中的一種，其發病率低于IgA腎病及腎小球微小病變[1]，常表現為腎病綜合征，臨床表現常常是蛋白尿、水腫、血尿等；根據病因分為病因未明的特發性膜性腎病（IMN）和病因明確的繼發性膜性腎病（SMN），除此之外還有一部分病理表現與繼發性膜性腎病類似但沒有臨床確認的不典型膜性腎病（AMN），膜性腎病往往起病隱匿，部分病例始終病因未明，其預后差異較大[2]，部分患者可自行緩解，而部分患者發展為腎功能不全，在治療方面，患者可接受糖皮質激素治療和免疫抑制劑治療，而免疫抑制劑的敏感度及效果不一，并且藥物引起的不良反應較多，因而早發現、早就醫以及明確的病理診斷是提高患者預后及生活質量、為患者提供精準化治療的重要保證[3]。本文收集15例膜性腎病患者腎穿刺病理組織活檢標本，探討免疫熒光染色法及特殊染色法對膜性腎病診斷的重要價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

15例膜性腎病患者均在超聲引導下行經皮腎穿刺活檢，并將取得的組織制作成石蠟切片，并采用免疫熒光染色技術和其他幾種特殊染色法（六胺銀染色法、Masson三色染色法）進行腎活檢病理診斷。標本取自2014年11月至2019年11月我院收治的15例診斷明確的膜性腎病患者，其中男6例，女 9例，年齡在 41～78歲，平均（52.15±5.18）歲，男女比例約為1:1.5。患者主要表現為水腫，大部分患者出現蛋白尿（13例），5例患者伴有鏡下血尿，無肉眼血尿，所有患者均排除患有系統性紅斑狼瘡以及因藥物、炎癥、腫瘤或病毒性肝炎引起的病變。

1.2 方法

準備工作：所有患者均在超聲引導下進行經皮腎穿刺活檢，各取組織3條，將15例患者的穿刺活檢標本均按常規方法制備成組織蠟塊。

①HE染色：取15例患者的蠟塊由同一技術人員在切片機上進行切片操作，在全自動脫水機里進行脫水處理、并于全自動染色機里進行染色。將制作好的HE染色切片在光鏡下進行觀察、記錄。

②免疫熒光染色：石蠟切片進行烤片處理；脫蠟：采用二甲苯脫蠟法，在二甲苯及梯度酒精中脫蠟各15 min，至蒸餾水中；抗原修復：高壓修復，修復盒中加入檸檬酸進行抗原修復，加熱10 min，冷卻至室溫；封閉：血清封閉，室溫，30 min；滴加一抗：吸除多余水，將含有抗體和稀釋液的IgM、IgG抗體和補體C3抗體加至組織上并完全覆蓋標本，濕盒孵育，4 ℃過夜；二抗孵育；熒光顯微鏡下觀察。

③六胺銀染色法：石蠟切片脫蠟至水，重鉻酸鉀浸泡過夜，水洗，高碘酸染色20 min，水洗，晾干，滴加預熱后的六胺銀工作液孵育40 min，伊紅復染，脫水封片。

④Masson三色染色法：石蠟切片脫蠟至水，Weigert鐵蘇木素染色10 min，水洗，0.5%鹽酸酒精分化，水洗，麗春紅酸性品紅液染8 min，水洗，1%磷鉬酸水溶液處理5 min，苯胺藍染液5 min，1%冰醋酸處理1 min，脫水，透明，封片。

1.3 觀察標準

陽性指標的判讀[4]：①免疫熒光染色分為：-（陰性）、±（低倍鏡下不明顯，高倍鏡下模糊可見）、+（低倍鏡下模糊可見）、2+（低倍鏡下可見，高倍鏡下較為清晰）、3+（低倍鏡下清晰，高倍鏡下明顯可見）、4+（低倍鏡下明顯可見，高倍鏡下特別明顯）；②Masson三色染色：細胞核-黑色，膠原纖維和基底膜-藍色，免疫復合物-紅色；③六胺銀染色法：腎毛細血管基底膜-黑色，腎小球囊基底膜-黑色，細胞核-藍色，背景-粉紅色。

2 結果

患者常規石蠟切片形態差異不大，光鏡下均可觀察到大小相對正常的腎小球，毛細血管袢開放好，腎小球系膜區增寬不明顯，大多數患者可同時觀察到腎小球毛細血管袢基底膜增厚；免疫熒光染色提示：11例IgG免疫熒光表現為呈現顆粒狀、彌漫性沉積于腎小球毛細血管壁，染色強度均為3+，9例患者表現為IgM沉積于血管袢，染色強度為2+～3+，7例患者補體C3陽性，染色強度為2+；所有患者均表現為六胺銀染色陽性，并可觀察到“釘突”形成；所有患者均表現為Masson染色陽性，呈現上皮側顆粒狀的嗜復紅物沉積，詳見表1。

表1 染色結果[n(%)]

3 討論

膜性腎病是以腎小球毛細血管袢上皮側大量免疫復合物沉積，后期伴發腎小球基底膜彌漫增厚為病理特征的一組疾病[5]，膜性腎病上皮下沉積的抗體主要是IgG，又以IgG1和IgG4兩種亞型為多[6]。雖然該病在診斷上有其特征性的形態及免疫學特點，但是膜性腎病等原發性腎小球疾病的病理診斷仍然是腎臟疾病病理診斷中的重點和難點，而腎穿刺活檢病理診斷作為一種操作方便、創傷小、實用性強的診斷方法，獲得了臨床及病理醫生的一致認可[7]。單純的依靠石蠟切片來診斷膜性腎病及其他腎臟疾病已經不能滿足病理醫生的診斷需要，除了臨床完整的病史、查體、實驗室等資料，還需要更加完善的病理技術作為支持，免疫熒光染色法和特殊染色法的出現為病理醫生提供了非常大的幫助[8]。膜性腎病早期的腎小球病變較為輕微，若能得到及時明確的診治，預后便可以得到明顯的改善，這就對臨床及病理醫生提出了較大的挑戰，可喜的是免疫熒光染色技術的成熟與廣泛應用，以及在此基礎上開展的大量的實驗研究，為膜性腎病的分期、分型及鑒別診斷提供了大量的實用數據和診斷依據，有學者認為，腎小球中IgG的沉積部位對鑒別不典型膜性腎病和特發性膜性腎病有一定意義，而IgG4陰性表達而其他IgG亞類陽性對于診斷不典型膜性腎病的特異性高達95.5%[9]，另外特殊染色以及電鏡的技術的應用，已經使膜性腎病等腎臟疾病的診斷不再成為難題，但是為了做出正確的診斷就需要對病理切片的質量、切片厚度、染色的效果提出更高的要求。然而，我們不得不承認的是基層醫院甚至很多三甲醫院仍然提供不了電鏡診斷技術，必須尋求上級醫院的幫助，因而我們應該在現有條件的基礎上更進一步的應用免疫熒光及特殊染色等實用性強的病理診斷技術，廣泛的開展腎穿刺活檢病理診斷，為更多的患者帶來福音，為目前極力提倡的個體化精準治療提供有力的支撐。