間羥胺聯合新活素對膿毒癥心肌抑制的保護作用

李颯，劉永蘭，王瑞珍

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第985醫院 ICU，山西 太原）

0 引言

膿毒癥（Sepsis）是機體感染誘發的全身系統性炎癥反應，可進展為膿毒癥休克及多器官功能障礙，其中，心臟是最重要的受累器官之一[1]。嚴重膿毒癥患者中有44%出現心功能障礙。膿毒癥伴有心功能障礙的患者死亡率明顯增加[2]，心功能障礙是膿毒癥心肌抑制的主要表現，因此早期改善心功能是非常重要的。常用的升壓藥因加重應激對心肌抑制不利，其中間羥胺相對適合于心功能不全患者，本文旨在了解間羥胺聯合新活素治療膿毒癥合并心肌抑制患者，是否可以明顯改善心功能，減少死亡率，起到心肌保護作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2019年12月入住我1CU的63例的膿毒癥患者，診斷標準參照2016年美國重癥醫學會聯合發布的Sepsis 3.0定義和Septic Shock診斷標準。相關心功能不全的標準：即在PAC指導下滴定式調整最佳前負荷，調整血管活性藥物使MAP≥65 mmHg（高血壓患者MAP≥80 mmHg)，如血壓仍不能維持或存在混合靜脈血氧飽和度≤65%，除外貧血因素，則認為存在心功能不全。排除標準：合并竇性心律過緩者；具有哮喘病史者；合并Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯者；對本研究用藥有禁忌證者。剔除標準：入院72 h內死亡者。患者隨機分對照組（31例）男23例，女8例；和實驗組（32例）男23例，女9例，兩組間性別、年齡及其他一般情況無統計學差異。

1.2 方法

兩組患者均經過液體復蘇、抗炎等基礎治療，對照組給以多巴胺穩定血壓，使用大劑量多巴胺 10-20 μg/（kg·min），依血壓情況調整劑量，極量不超過20 pg/（kg·min），實驗組，給以間羥胺（北京市永康藥業有限公司提供，國藥準字H11020586，規格 1 mL:2 mg）靜脈泵入：初始劑量 2 μg/（kg·min）逐漸上調5 μg/（kg·min），另建液路持續泵入注射用新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司提供，國藥準字S20050033，規格0.5 mg/500 U/瓶），以小劑量0.0075-0.01 μg/（kg·min）開始，逐漸至負荷量 1.5～2 μg/（kg·min）。

1.3 觀察指標

監測兩組患者治療前后的BNP值及左室射血分數（LVEF），觀察兩組患者發生心律失常的倒數，心律失常包括（心房纖顫、陣發性室上性心動過速、室性早搏）。觀察患者入住重癥監護室（1CU）時間和28 d死亡率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療后，心功能均較前改善，實驗組一周時BNP值降低及LVEF值升高差異有顯著性，實驗組發生心房纖顫4人、陣發性室上性心動過速1人，心律失常發生率共5人（15.6%），對照組發生心房纖顫8人、陣發性室上性心動過速3人，頻發室性早搏2人，心律失常發生率共13人（41.9%），兩組間比較有顯著性差異，實驗組死亡率小于對照組，差異有顯著性，見表1、表2、表3。

表1 兩組治療前后心功能的變化及ICU入住時間（ ）

表1 兩組治療前后心功能的變化及ICU入住時間（ ）

BNP（pg/mL） LVEF值組別 例數ICU平均住院天數治疔前 治療后 治疔前 治療后實驗組 32 8350.10±21.30 320.10±10.30 32.70±5.30 58.20±10.30 11.25±2.25對照組 31 8682.10±19.30 2560.10±16.33 2560.00±16.33 36.20±8.30 20.60±5.01

表2 對比兩組患者經過治療后的精液質量（ ）

表2 對比兩組患者經過治療后的精液質量（ ）

組別 精液量（mL） 精子活力（%） 精子總數（×106/次） 精子存活率（%） 精子密度（×109/L） 精子正常率（%）觀察組（n=10） 3.47±1.28 59.72±17.25 181.52±43.58 64.76±17.58 91.35±42.52 22.34±6.47對照組（n=10） 1.68±1.28 30.85±10.95 109.53±37.34 38.82±12.74 51.39±40.62 8.47±4.18 t 3.127 4.468 3.967 3.780 2.149 5.694 P 0.006 0.000 0.001 0.001 0.046 0.000

表3 兩組患者發生心律失常率以及死亡率的比較[n(%)]

3 討論

膿毒癥是ICU住院患者發病和死亡的主要原因，膿毒性休克有超過50%的患者伴有不同程度心肌抑制，主要表現為低血壓，心功能不全和心律失常[3]，新發心律失常以房顫及陣發性室上速為主，心功能不全發生率最高，可以造成血流動力學惡化、組織灌注不良，加速機體勝器功能衰竭和病情惡化，據報道近年來膿毒癥合并心功能障礙患者的死亡率由20%～30%上升到50%～70%，因此早期識別膿毒癥患者的心肌抑制并及時改善十分重要。膿毒癥心肌抑制的確切機制尚不明確可能與以下幾點有關：①氧化應激、促炎/抗炎平街失調、細菌毒素等。②患者伴有代償性低心輸出量、心率過速，心肌耗氧增加，影響冠脈血流灌注等。③與交感過度興奮有關，兒茶酚胺過量釋放可直接對心臟產生毒性作用[4]，引發各種心律失常；導致左心室舒張，心尖氣球樣改變，因此減少應激引起的交感興奮可以改善心功能，減少死亡率膿毒癥休克期應激反應重，經常使用血管活性藥物，主要是升壓藥，升壓藥均是擬交感神經遞質兒茶酚胺類藥物，有交感興奮作用[5-6]。升壓藥物主要有多巴胺與去甲腎上腺素，作用機理大不相同：①多巴胺是腎上腺素的前體，對心血管的作用呈劑量依賴性，小劑量擴張腎血管，增加尿量；中劑量興奮β受體，正性肌力維持血壓；大劑量激動α1受體，體循環動靜脈收縮，全身血管阻力增高，但出現微循環障礙，對心衰不利。②去甲腎上腺素是強烈的α受體激動劑，收縮外周血管，也一定程度上激動β受體，依劑量不同激動受體不同，可以增加心肌收縮力，但作用時間短，僅有1～2 min，它減少冠脈血流，增加心肌負荷，因此也對心衰不利。③間羥胺直接興奮α受體，較去甲腎上腺素作用弱，但作用較為持久；間羥胺不作用于β受體，升壓的同時可增加腦、冠脈的血流，對心肌無興奮作用；對心律的影響不很顯著，也無中樞神經興奮作用，還可以反射性減慢心率，有利于防止心肌氧耗的增加，針對膿毒癥休克的患者，早期以炎癥導致的外周血管淤滯，心肌抑制有關，選擇間羥胺是合適的，多已胺則多用于心源性休克引起的低血壓[7-8]。

注射用新活素減輕心臟前后負荷，改善心功能的臨床療效已得到證實，本次研究選擇間羥胺聯合新活素治療膿毒癥心肌押制患者，從結果看，實驗組患者LVEF值升高及BNP下降較明顯，有差異顯著，心律失常發生率低，ICU入住時間縮短，死亡率低，因此證實這一方案在膿毒癥合并心肌抑制的患者治療中，可以在疾病急性期改善血流動力學，避免過強的交感刺激，同時從根本上改善心臟功能及患者的預后，治療效果好，值得臨床推廣。