探究持續(xù)性淋巴細(xì)胞減少對(duì)膿毒癥患者的臨床價(jià)值

張江茜，戴幼竹*

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無(wú)錫 214023）

膿毒癥（Sepsis）為機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，膿毒性休克（Septic Shock）是指膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥顯著升高[1]。隨著臨床治療措施的不斷改進(jìn)，絕大多數(shù)嚴(yán)重感染患者進(jìn)入了膿毒癥的遷延期。Drewry等[2]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性淋巴細(xì)胞減少可以預(yù)測(cè)膿毒癥患者早期和晚期的死亡率，Adrie等[3]的研究表明入ICU時(shí)淋巴細(xì)胞減少可增加ICU獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)性淋巴細(xì)胞減少可增加28天死亡率，但這些研究均局限于病程早期（1-4天）。因此，本研究納入病程超過(guò)7天的膿毒癥患者，通過(guò)監(jiān)測(cè)其外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)觀察其免疫功能的改變及其對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年01月至2020年06月我院ICU收治的病程超過(guò)7天，同時(shí)排除自身免疫性疾病、免疫缺陷病、慢性感染、惡性腫瘤晚期、移植術(shù)后、長(zhǎng)期接受免疫抑制治療、孕產(chǎn)婦、數(shù)據(jù)缺失的成人膿毒癥患者（膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]）。

1.2 方法

根據(jù)患者確診膿毒癥后第1天及第7天外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，將淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)減少（≤1.0×109/L）的患者作為觀察組，其余作為對(duì)照組。同時(shí)記錄患者的APACHEⅡ評(píng)分、第1天及第7天SOFA評(píng)分、是否繼發(fā)感染及28天的轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)，對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用四分位數(shù)間距法表示。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)法中的Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用例數(shù)（百分比）表示，進(jìn)一步組間比較使用卡方檢驗(yàn)和Fisher確切檢驗(yàn)。檢驗(yàn)效能α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

研究期間共納入65例膿毒癥患者，其中對(duì)照組30例，觀察組35例，即持續(xù)性淋巴細(xì)胞減少的發(fā)生率為53.8%。兩組間的年齡（63.2±16.9 vs 64.4±13.9，P=0.748）和性別（男性80.0% vs 68.6%，P=0.296）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 觀察指標(biāo)

兩組患者在APACHEⅡ評(píng)分、第1天SOFA評(píng)分方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組的第7天SOFA評(píng)分升高、繼發(fā)感染的比例增加、28天的死亡率更高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組比較

3 討 論

隨著膿毒癥研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到膿毒癥與免疫紊亂密切相關(guān)。在感染的早期階段，促炎反應(yīng)經(jīng)常占據(jù)主導(dǎo)地位，以清除入侵的病原體，但同時(shí)也激活了抗炎反應(yīng)。持續(xù)或顯著的抗炎反應(yīng)會(huì)造成機(jī)體長(zhǎng)期而廣泛的免疫抑制，亦即“免疫麻痹”。隨著治療措施的改進(jìn)，絕大多數(shù)患者能夠度過(guò)膿毒癥起始的過(guò)度炎癥反應(yīng)階段而進(jìn)入到膿毒癥的遷延期，表現(xiàn)出不斷加重的免疫功能抑制，增加了繼發(fā)/機(jī)會(huì)感染的易感性。膿毒癥死亡患者的尸檢結(jié)果顯示，大部分患者仍然存在持續(xù)的感染源，病程在7天以上的更為顯著[4]，表明膿毒癥患者清除入侵病原體的能力受損，這同樣與其免疫功能抑制密切相關(guān)。所以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)膿毒癥患者的免疫功能對(duì)于病情及預(yù)后的判斷顯得尤為重要。

膿毒癥患者的免疫抑制表現(xiàn)在諸多方面，如中性粒細(xì)胞及NK細(xì)胞的功能和數(shù)量改變、抗原提呈細(xì)胞表面的人白細(xì)胞DR抗原（HLA-DR）表達(dá)減少，T淋巴細(xì)胞無(wú)能等等，然而這些檢測(cè)指標(biāo)在臨床上難以廣泛推行。膿毒癥誘導(dǎo)免疫功能障礙的一個(gè)重要方面，就是與凋亡增多相關(guān)的免疫細(xì)胞數(shù)量的顯著減少[5]。其中，淋巴細(xì)胞作為臨床上快速、簡(jiǎn)單易得、可重復(fù)性好的免疫指標(biāo)，近年來(lái)研究頗多，但大都局限于單次抑或病程早期，并不一定能夠反映膿毒癥后期患者的免疫狀態(tài)及更好的預(yù)測(cè)臨床結(jié)局。

本研究納入病程超過(guò)7天的膿毒癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入遷延期的膿毒癥患者持續(xù)性免疫功能抑制發(fā)生率高達(dá)53.8%，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)減少，這部分患者器官功能障礙更重、繼發(fā)感染發(fā)生率更高、預(yù)后更差。因此，對(duì)于遷延不愈的膿毒癥患者，更應(yīng)重視免疫功能的監(jiān)測(cè)，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以作為免疫功能監(jiān)測(cè)的一個(gè)簡(jiǎn)單而可靠的指標(biāo)，其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)判斷膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后均有一定的臨床價(jià)值。