胸科術(shù)后患者復(fù)蘇室拔管與手術(shù)室拔管的可行性與安全性

董長虹，盧 靜，劉中凱

（臨沂市人民醫(yī)院麻醉科，山東 臨沂 276003）

麻醉時間（ACT）和周轉(zhuǎn)時間（TT）是調(diào)節(jié)手術(shù)室運行效率的兩個重要因素。復(fù)蘇室是連接手術(shù)室和病房的中間紐帶，是病人尤其是全麻病人術(shù)后恢復(fù)的重要場所，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)病人傳統(tǒng)是術(shù)后在手術(shù)室內(nèi)等待拔管，本研究旨在對比胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者在復(fù)蘇室拔管和手術(shù)室內(nèi)拔管的可行性和安全性，為加速手術(shù)室運行效率提供一種可選擇性的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取臨沂市人民醫(yī)院2017年5月至2019年1 月?lián)衿谛行厍荤R下肺葉切除術(shù)的患者2 0 0 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，入手術(shù)室時無危及生命的緊急情況，年齡4 0 ～6 5 歲，身高體重指數(shù)（BMI）：18.5～24kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙者，不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，不符合試驗方案者，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生診斷需要在術(shù)后轉(zhuǎn)送外科ICU患者。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 實驗分組

將200例患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為2組：復(fù)蘇室拔管組（P組）和手術(shù)室拔管組（C組），每組100例。兩組間性別比例，年齡差異，手術(shù)時間、術(shù)中失血等均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 研究方法

兩組患者均術(shù)前禁食8h，禁飲6h，均無術(shù)前用藥。入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者有創(chuàng)動脈血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓和腦電雙頻譜指數(shù)。所有患者在誘導(dǎo)后行鼻咽溫監(jiān)測。兩組患者麻醉誘導(dǎo)時均靜脈給予：咪達(dá)唑侖 0.03mg/kg，舒芬太尼0.4ug/kg，丙泊酚 1～2mg/kg，順式阿曲庫銨 0.15mg/kg，5min后可視喉鏡下插入雙腔氣管導(dǎo)管行機械通氣，設(shè)定潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～12次/分，維持呼末二氧化碳分壓在35～45mmHg。麻醉維持使用丙泊酚 4-10mg·kg-1·h-1；瑞芬太尼 0.4-0.5ug·kg-1·min-1；七氟醚 1%～2%，術(shù)中間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松，維持腦電雙頻譜指數(shù)在40～60，保持血壓在基礎(chǔ)值±20%。兩組患者均在術(shù)前30分鐘關(guān)閉七氟醚并停止給予肌松藥，并調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼用量，手術(shù)結(jié)束前20分鐘給予0.15ug/kg舒芬太尼。P組在手術(shù)結(jié)束后直接轉(zhuǎn)入PACU等待拔管，C組則在術(shù)畢逐漸減量停藥, 在手術(shù)室拔管后再轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組病人術(shù)后蘇醒時間，氣管拔管時間，術(shù)后離開手術(shù)室時間，并分別記錄兩組病人拔管時（T1），拔管后10min（T2），拔管后30min（T3），拔管后1h（T4）的疼痛評分（Visual Analogue Scale/Score，VAS），鎮(zhèn)靜（Ramsay）評分，舒適度評分（BCS），并記錄兩組病人術(shù)后24h內(nèi)煩躁、惡心嘔吐及其他不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4.1 鎮(zhèn)痛評分標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺模擬疼痛評分法（VAS），在一條長10 cm 游動標(biāo)尺上標(biāo)注10個刻度，兩端分別標(biāo)注0、10分，0分為無痛，10分為疼痛難忍。

1.4.2 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1—分焦慮、煩躁不安；2分—清醒，安靜合作；3分—嗜睡，對指令反應(yīng)遲鈍；4分—淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分—入睡、對呼叫刺激反應(yīng)遲鈍；6分—深睡、對呼叫刺激無反應(yīng)。

1.4.3 舒適度評分（BCS）標(biāo)準(zhǔn)[1]：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時無痛,深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率（n（%））表示, 卡方檢驗, 計量資料采用（±s）表示,t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)指標(biāo)對比：

P組蘇醒時間及拔管時間晚于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；P組術(shù)后離開手術(shù)室時間明顯早于C組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分、Ramsay 評分、BCS評分的比較：T1時間段P組VAS評分低于C組， T1時間段P組鎮(zhèn)靜評分高于C組， T1時間段P組BCS評分高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)對比（min，x±s）

表2 兩組患者各時段鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和舒適度評分對比（x±s）

3 討 論

本研究中，P組患者在手術(shù)結(jié)束后即刻進入復(fù)蘇室等待拔管，P組術(shù)后離開手術(shù)室時間明顯早于C組，這可以加速手術(shù)周轉(zhuǎn)，縮短外科大夫等候時間；P組T1時鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組，P組T1時鎮(zhèn)靜評分高于C組，P組T1時BCS評分高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與在手術(shù)室內(nèi)拔管存在為加快手術(shù)周轉(zhuǎn)率而過早拔管，而在復(fù)蘇室拔管可以更有時間等待病人完全蘇醒有關(guān)；P組T2-T4時刻的疼痛評分，鎮(zhèn)靜評分和BCS評分與C組無統(tǒng)計學(xué)差異，也說明復(fù)蘇室內(nèi)拔管可以讓病人完全清醒后再拔管。P組拔管后躁動發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與P組病人清醒度高，配合度高有關(guān)，對于全麻病人來說，躁動是其蘇醒期的一種十分常見的并發(fā)癥，躁動病人更易發(fā)生循環(huán)的不穩(wěn)定，大大增加了麻醉風(fēng)險，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及預(yù)后[2]，躁動發(fā)生率的降低，可以提高術(shù)后病人的安全性。

綜上所述，本研究表明在麻醉設(shè)備和人員配備齊全的情況下，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者，在PACU拔管和手術(shù)間拔管都是安全可行的，并且復(fù)蘇室拔管可以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)率。