一例使用碘克沙醇頸動脈支架置入術后出現造影劑腦病的護理

劉艷潔

關鍵詞：頸動脈支架置入術;碘克沙醇;造影劑腦病;護理

近年來，隨著介人技術的飛速發展，腦血管介入治療越來越常見并被病人所接受，但隨之而來造影劑的使用所帶來的不良反應也不斷增多。碘克沙醇是一種非離子型等滲性碘造影劑，具有等滲、低毒、安全性高的特點，現被廣泛應用在腦血管介入治療中，關于其誘發造影劑腦病的病例鮮有報道。造影劑腦病（ contrast induced encephalopathy，CIE）文獻報道其臨床表現具有多樣性，包括偏癱、意識障礙、癲癇發作、皮質盲、局灶性神經功能缺損等，嚴重者可至腦出血，甚至死亡。【1】我科2020年8月出現一例頸動脈支架置入術后發生造影劑腦病的患者，經過早期識別診斷、及時治療、護理后康復出院。現報道如下：

1病例介紹

患者，男性，75歲，主因右上肢麻木無力8天入院，既往高血壓病史2年，血壓最高175/71mmhg，平時血壓140/65mmhg。長期口服尼福達每日1片治療。有吸煙、飲酒史。神志清，言語清晰，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌力5級，肌張力正常。輔助檢查：頭核磁：多發腔隙性腦梗塞、左頂葉新發梗塞;頭頸部CTA：右側頸內動脈近段、左側頸內動脈近端起始部及右側椎動脈近段開口部狹窄。心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸片：兩肺慢性支氣管炎。初步診斷為：1、腦梗死;2、高血壓2級;3、頸內動脈狹窄;4、椎動脈狹窄。于8月21日在局麻下行腦血管造影+右頸內動脈支架置入術。術中使用碘克沙醇約70ml。12：04術后返回病房，給予尼莫地平8mg泵入，控制血壓在120/60mmhg左右，吸氧，留置導尿。患者自述不知在哪里，不能回憶手術過程，記憶模糊，煩躁不安，但能夠正確識別家人;監測示心率64次/分，血壓144/64mmhg，血氧飽和度96%，查體未發現異常。患者持續癥狀不緩解，12：33復查CT未見出血及明顯變化。給予0.9%氯化鈉100ml加地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈輸入，0.9%氯化鈉500ml、10%葡萄糖注射液500ml靜脈輸入，嚴格控制血壓，記錄尿量、觀察尿液顏色，密切觀察患者病情變化。患者逐漸恢復記憶，能夠知曉身在何處，手術過程。19：50患者自述尿道疼痛，給予注射用氯諾昔康8mg肌肉注射，患者疼痛緩解。23：44患者自覺憋氣，不能呼吸，煩躁，急查血氣分析結果示正常。給予鹽酸溴已新葡萄糖注射液100ml靜脈輸液，硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液2.5mg氧氣霧化吸入，癥狀逐漸緩解。第二日晨起患者自述腹脹，隨即出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。給予鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，同時頭偏向一側，適當給予腹部按摩，癥狀緩解。8月25日患者順利出院。該患者在頸動脈支架置入術后突發精神癥狀，行CT檢查未見異常，結合精神癥狀及全科討論后考慮為造影劑腦病。

2護理

2.1術前評估及護理

2.1.1評估：了解患者的健康史（如有無失語及肢體活動情況等）、患者及家屬的心理社會狀況，對疾病的認識，治療配合程度及預后的信心等;監測雙上臂基礎血壓并記錄，以一側較高的為體循環血壓;檢查雙側足背動脈搏動及末梢血運情況，以便術中、術后對照察。講解手術方法及注意事項，消除患者思想顧慮，積極配合治療和護理。

2.1.2掌握患者胸片、CTA、化驗等檢查結果，特別注意血轉氨酶、肌酐、尿素氮的結果以及大小便潛血有無陽性。

2.1.3飲食護理：局麻患者術前進清淡、易消化飲食，防止術后臥床活動減少造成胃腸蠕動慢而出現腹脹、甚至嘔吐等情況的發生。

2.1.4術前多次練習床上排尿排便，預防術后臥床造成排泄困難，術前給以留置導尿;導尿過程中分散患者的注意力，注意動作輕柔避免損傷尿道。

2.2術后護理

2.2.1病情觀察：

2.2.1.1密切觀察生命體征、意識變化，嚴格控制血壓在120/60mmhg左右。

2.2.1.2觀察穿刺處有無滲血、血腫、疼痛等，敷料污染時及時更換。留置動脈鞘時應注意動脈鞘周圍有無滲血，若滲血明顯通知醫生，拔出動脈鞘，給予壓迫器局部壓迫，測量足背動脈波動情況同時注意觀察穿刺側肢體皮溫及顏色。

2.2.2體位護理：術后平臥;注意術側髖關節不能過度屈曲及活動，術肢常規制動24小時，與家屬溝通后給予使用約束帶約束術側肢體;保持約束肢體的功能位及一定活動度，松緊度以能容納1～2橫指為宜，約束部位應給予皮膚保護，動態觀察患者約束松緊度、局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運等情況。拔出動脈鞘后穿刺側肢體適當進行踝泵運動，預防VTE發生。

2.2.3飲食護理：術后可進食，先試進食米粥（注意勿進食含糖及產氣食物，防止術后發生腹脹），如無惡心嘔吐可正常進餐，進餐時患者頭偏向一側，防止誤吸。術后囑患者多飲溫開水，以促進造影劑的排除。

2.2.4用藥護理：遵醫囑持續給予0.9%氯化鈉50ml加尼莫地平8mg微量泵泵入，劑量隨血壓調整。按時服用氯吡格雷、拜阿司匹林、他汀類藥物，指導患者及家屬觀察牙齦及皮下有無出血。

2.2.5基礎護理：加強皮膚，尿便護理，觀察患者尿量及顏色，留置導尿患者進行會陰護理，防止壓瘡、泌尿系感染等。

2.2.6心理護理：注意與患者溝通，進行及時有效的心理疏導，解除患者不適，使用浴巾協助患者改變體位減輕腰部不適感，以減患者的焦慮、恐懼情緒使其積極配合治療和護理。

2.2.7安全護理：患者出現精神癥狀，給予心理疏導同時，為保證環境安全、安靜、舒適，室內光線不宜太亮，治療護理操作盡量集中進行，動作輕柔，避免對病人造成刺激。病人煩躁易墜床跌倒，專人陪護，適當使用約束帶，避免用力按壓肢體，加強巡視。

2.3出院指導：低鹽低脂富含纖維素易消化飲食、戒煙戒酒;適當鍛煉，保證充足的睡眠，每天保持愉快的心情;根據醫囑按時服藥，不可盲目停藥減藥，注意觀察有無牙齦及皮下出血等;按時復查，如出現肢體無力，言語不清，眼前發黑，暈厥等一系列腦卒中表現請及時就診。

3討論

頸動脈支架植入術后危險因素的控制和并發癥的處理很重要。在患者的術后護理過程控制好各種危險因素，及時發現問題并給予正確的處理，與患者的預后密切相關。造影劑腦病發生的危險因素主要是高血壓和腎衰竭，【2】因此在護理過程中一定嚴格控制血壓，一般有原發高血壓的患者術后將血壓控制在110-140/70-90mmhg，【3】可預防很多并發癥的發生，如高灌注綜合征等。此病例中患者首先出現精神癥狀，煩躁，注意與高灌注綜合征區別。高灌注綜合征常發生在腦動脈支架置入術后數小時至3周時，表現主要有頭痛、癲癇發作、多語興奮、局灶性神經功能缺損及顱內出血。患者術后返回病房后補液治療，飲用溫開水，以促進造影劑的排出。定時開放留置導尿管，準確記錄尿量，注意觀察尿顏色是否有改變，觀察造影劑對腎臟的損害。隨著神經血管內介入治療越來越多的應用于臨床，腦血管解剖因相對復雜，造影劑使用量較多，造影劑腦病的發病率會逐年增高，應引起臨床術后護理的重視，以便能夠及時發現處理。

參考文獻：

[1]信宏，李浩，史壯宏，朱艷春.全腦血管造影后出現造影劑腦病2例報告[J].中風與神經疾病雜志，2018，35.8：751

[2]蘇信義，樊光紅.以腦出血為表現的造影劑腦病3例臨床經驗分析[J].中西醫結合心血管病雜志 2017，5.25：197-198

[3]劉新峰.腦血管病介入治療學[M].北京：人民衛生出版社， 2006，8：34