持續與間斷腸內營養對創傷性腸破裂患者術后喂養不耐受的比較研究

周 強，劉 波

（重慶市高新區人民醫院普外科，重慶 400039）

腹部閉合損傷（abdominal closure injury，ACI）是普外科急診常見的創傷性損傷，往往伴隨胃、小腸、結腸等消化道破裂，其中又以創傷性腸損傷（TIR）發病率最高[1]。近年來隨著腹腔鏡技術廣泛應用于TIR 的臨床診療，因其微創、安全、對腹腔臟器影響小等優勢，有利于患者術后快速康復[2]。盡管腹腔鏡輔助下的腸修補術可以使腸道得到立即修復，但短期內腸道的功能無法快速改善，若術后不給予充分支持治療，不僅難以有效補充創傷及手術導致的體液丟失，還易引發腸黏膜屏障功能障礙。已有研究報道術后早期腸內營養（enteral nutrition，EN）可以為TIR 患者提供充足營養，改善腸黏膜屏障功能和細胞免疫功能，減少術后并發癥，促進TIR 患者術后康復[3]。但TIR 患者在遭受創傷和手術的雙重應激后，會導致胃腸黏膜屏障受損及體內代謝變化，影響胃腸道正常功能，因此，術后早期EN 容易出現喂養不耐受（feeding intolerance，FI）現象，從而造成患者營養攝入不足[4]。傳統多采用鼻胃管連續喂養的方式，近年來有學者提出間斷腸內營養的理念，認為這種方式更符合人體的進食習慣與頻率，且方便患者翻身轉運等臨床操作[5]。但早期間斷或持續的腸內營養對TIR 患者術后FI 的影響報道少見，本研究旨在探討兩種腸內營養方式對TIR 患者腸內營養耐受性的影響，以期為科學的EN 臨床治療提供新的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年12 月～2019 年12 月收治于重慶市高新區人民醫院胃腸外科的TIR 患者，所有患者均接受了腹腔鏡探查、腸修補術。納入標準：①具有明確外傷史；②影像學診斷或腹腔鏡探查證實為TIR 患者；③術后48 h 給予了腸內營養；④臨床資料完整。排除標準：①既往存在腸道功能障礙史患者；②既往有腹腔手術史患者；③免疫機制異?；蚧加忻庖咝约膊?；④營養不良；⑤合并其他重要器官損傷；⑥合并重癥內科疾病；⑦≥65 歲老年患者。共納入TIR 患者共93 例，其中15 例患者臨床資料不全或不符合納入標準被排除，最終78 例患者納入本項研究。術后35 例患者接受了連續EN 治療設為持續組，另43 例患者接受了間斷EN 治療設為間斷組。受傷機制：道路交通傷48 例，高墜傷18 例，暴力打擊12 例。兩組年齡、性別、BMI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（，n）

表1 兩組一般資料比較（，n）

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集兩組一般資料，包括年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、受傷原因、FI發生率。

1.2.2 EN 支持干預方法 術后第1 天兩組患者均經上腔靜脈導管輸注克林維注射液（比利時BAXTER S.A.公司，國藥準字號H20170181），依據個體差異調整劑量，其中最大劑量≤40 ml/（kg·d）。術后第2天采用鼻飼管給予EN 治療，根據輸注方式分為間斷組和持續組：持續組每日以100 ml/h 或150 ml/h持續勻速泵入營養液。每4 h 抽取胃內容物，觀察并記錄胃殘余量后回注入胃內；間斷組每6h（6∶00、12∶00、18∶00、次日0∶00）以250 ml/h 高速泵入營養液。兩組患者均給予相同的免疫增強型腸內營養制劑（瑞能，華瑞制藥有限公司，國藥準字H20040723）進行EN 支持干預。密切觀察記錄兩組患者EN 后出現FI 現象。

1.3 觀察指標 比較兩組入院時、治療后第1、7 天的血清轉鐵蛋白（transferrin，TF）、前清蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）、T 淋巴細胞功能亞群比例（CD3+、CD4+、CD8+）及并發癥發生情況。FI 診斷：①高胃殘余量，4h 后回抽胃殘余量＞250 ml；②腹脹；③嘔吐或反流；④腹瀉＞3 次/d，且總量＞250 ml/d。出現FI 后可減慢輸注速度，甚至暫停；通過促胃動力藥物、更換輸注途徑，如安置鼻-腸管等，6h 后重新評估。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0 統計軟件進行分析。定量資料以（）描述，行t檢驗；定性資料以例數（%）描述，行χ2檢驗。檢驗水準α 均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組FI 發生率比較 持續組FI 發生率為57.14%（20/35），高于間斷組的16.28%（7/43），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩營養指標比較 入院時和EN 治療后1 天，兩組血清TF、PA、ALB 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但EN 治療后7 天，間斷組TF、PA、ALB水平高于持續組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組免疫指標比較入院時和治療后第1 天兩組淋巴細胞水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但治療后7 天間斷組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+高于持續組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組營養指標比較（）

表2 兩組營養指標比較（）

表3 兩組免疫指標比較（）

表3 兩組免疫指標比較（）

表3（續）

2.4 兩組并發癥發生情況比較輸注相關并發癥主要為堵管、誤吸、吸入性肺炎及消化道出血，其中以堵管發生率最高。間斷組并發癥發生率低于持續組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥比較[n（%）]

3 討論

越來越多證據表明TIR 患者術后長期應用腸外營養可導致嚴重代謝功能紊亂，使機體處于高代謝狀態，增加能量消耗和丟失，使機體處于負氮平衡，不利于蛋白質合成；而禁食可導致營養不良加重及機體免疫功能降低，增加感染風險及病死率[6]。因此，近年來EN 被認為對于TIR 術后患者是一種有效且經濟的支持治療方式。FI 是EN 治療最常見的并發癥，本項研究綜合FI 發生率為34.62%（27/78），與既往文獻報道相符[7]。FI 常常引起支持治療中斷，使患者住院時間延長、經濟負擔及病死率增加。因此，探尋降低FI 發生率的手段具有重要臨床意義。

目前認為FI 發生是多因素造成的，研究顯示其獨立危險因素包括急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE-Ⅱ）≥20 分、應激性潰瘍和高熱等[8]。近年來喂養方式對FI 的影響日益受到關注。采用間斷或連續輸注的不同EN 方式，患者FI 發生率存在較大差異，但目前尚無強力的臨床證據表明哪種方式更有利改善FI 的發生。本項研究表明間斷性EN 較連續輸注能降低FI 發生率。研究顯示，間斷性鼻飼能減少患者胃殘余量，降低潴留發生率，且同時能降低惡心嘔吐與便秘的發生率[9]。究其原因，間斷EN 更符合生理需求，更能促進腸道有效蠕動及消化液、胃腸道激素的正常分泌，改善腸道血供。此外，既往研究表明當胃內容物＜500 ml 時，胃內容物與反流誤吸無相關性。本研究間斷組輸注相關并發癥發生率降低，保證了實施腸內營養的安全性，與上述研究結論相符。

傳統觀點認為早期EN 可促進腸道蠕動，加重腸功能損傷，誘發非閉塞性腸壞死。但近年來研究指出除部分未控制休克、酸中毒、低氧血癥等可對生命造成威脅的情況外，均鼓勵早期EN[11]。而本研究間斷組術后7 天營養指標、細胞免疫指標均優于連續組，說明間斷EN 可緩解腸道炎癥反應，避免細菌易位，維持腸道黏膜屏障，降低腸黏膜通透性，改善機體免疫，對TIR 患者術后加速康復更有優勢。

綜上所述，早期間斷EN 支持治療更有利于降低TIR 患者FI 發生，改善患者營養狀況和細胞免疫功能，并能降低輸注相關并發癥發生，促進TIR 術后康復。