雷火灸治療變應性鼻炎的系統評價及Meta分析

陳海， 馮小聰， 黃唯， 羅秋蘭， 李凱， 譚淑儀

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院耳鼻喉科，廣東廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405）

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是全球最常見的過敏性疾病之一，臨床以陣發性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等鼻部癥狀為典型表現，常反復發作，不僅對患者造成巨大的經濟負擔，還對患者的生活質量和心理狀態產生嚴重的負面影響[1]。流行病學顯示本病困擾著10%至40%的世界人口[2]。針對AR 的西藥治療主要有糖皮質激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑、肥大細胞膜穩定劑、減充血劑及抗膽堿藥[3]，但臨床上許多患者無論接受單一藥物治療還是多藥聯合治療均難以有效控制癥狀[4]。面對癥狀改善無法滿足預期的現狀，中醫療法成為重要的補充和替代手段[1]。雷火灸是傳統的中醫灸法之一，以特制藥艾條點燃后產生的熱量刺激特定穴位發揮治療作用，具有操作簡便、不經體內代謝，無酸、麻、痛等外力刺激不適感，以及不良反應少等優點。研究表明，灸法可降低哮喘大鼠血清免疫球蛋白E（IgE）水平，提高γ-干擾素（IFN-γ）/白細胞介素4（IL-4）比值，糾正過敏性疾病中Th1/Th2細胞比例失衡造成的免疫異常[5-6]，且這種免疫改善作用會隨著灸量的增加而加強[7]。雷火灸所使用的藥艾條是以艾絨加上黃芪、烏梅、麝香等中藥制成，熱效應比普通艾條更強，點燃后藥物粉末產生的熱力、紅外線輻射力、藥化因子以及物理因子，可經由脈絡和腧穴循經感傳。通過辨證選穴施灸，在整體可起到溫通經絡，調理臟腑氣機的作用；在局部可有效改善鼻、面部血液循環，減輕組織水腫，促進鼻腔黏膜組織及鼻腔神經正常功能恢復[8]。目前，雷火灸治療AR 的一系列臨床研究相繼發表，大部分都顯示出積極的治療作用，但尚無嚴格設計的系統評價對其有效性進行評估。本研究旨在對雷火灸治療AR的有效性進行客觀的系統評價和Meta分析，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻資料的檢索策略

計算機檢索美國醫學在線（PubMed）、荷蘭醫學文獻數據庫（Embase）、國際循證醫學圖書館（Cochrane Library）、 科 學 引 文 索 引（Web of Science），中國知網期刊全文數據庫（CNKI）、維普中文科技期刊全文數據庫（VIP）、中國生物文獻服務系統（CBM）及萬方數據知識服務平臺（Wanfang）數據庫，檢索有關雷火灸治療變應性鼻炎的隨機對照研究，語種限制為中、英文，檢索時間從數據庫建庫至2019年11月。中文檢索詞包括“變應性鼻炎”“過敏性鼻炎”“變態反應性鼻炎”“花粉熱”“花粉過敏”“花粉癥”“鼻鼽”“鼽嚏”“雷火灸”及“雷火神灸”；英文檢索詞為“allergic rhinitis”“allergic rhinitides”“hay fever”“pollinosis”“thunder-fire moxibustion”。

1.2 文獻資料的納入與排除標準

1.2.1 文獻資料納入標準

（1）研究對象：具有明確診斷的變應性鼻炎患者，包括常年性和季節性2類，無年齡，性別，種族，教育程度、病程及嚴重程度限制；（2）研究類型：隨機對照試驗（RCTs），無盲法及發表類型限制；（3）干預措施（試驗組VS 對照組）：雷火灸VS其他療法；或雷火灸聯合（與對照組相同的）其他療法VS 其他療法，其他療法要求是除雷火灸以外的有效療法，如常規西藥治療、中藥湯劑、中成藥、針灸、普通艾灸、穴位貼敷等，試驗組和對照組應基線數據均衡，治療療程一致。（4）相關結局指標報告：①主要結局指標：總有效率；②次要結局指標：鼻部癥狀評分、隨訪期總有效率和不良反應。

1.2.2 文獻資料排除標準

（1）合并其他疾病需同時接受干預措施外的治療；（2）重復發表的文獻；（3）無法提取有效數據，聯系原作者仍無法獲得者；（4）非中英文文獻。

1.3 文獻篩選、數據提取和納入研究文獻的偏倚風險評價

所有文獻篩選及資料提取均由兩位評價員獨立進行，并交叉核對，遇到意見分歧則相互討論，若不能達成一致意見則請第三方評價員一同協商確定。納入文獻的資料提取根據預先制定的數據提取表進行，包括：題目、作者、發表時間、雜志名稱、樣本量、患者性別、患者年齡、干預措施、治療療程及結局指標等。偏倚風險采用Cochrane 手冊推薦的偏倚風險工具[8]進行評價，每項條目分3個風險等級：高風險、低風險及風險不確定。

1.4 統計方法

采用RevMan 5.3 軟件進行Meta 分析。本研究結局為二分類變量，采用相對危險度（odds ratio，OR）為效應指標，連續性變量采用均數差（mean difference，MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。各研究結果間的統計學異質性采用Q檢驗評估，同時結合I2定量判斷異質性的大小；若P＞0.1，I2≤50%，采用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2＞50%，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta 分析。若各研究結果存在明顯的臨床異質性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法處理。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

各數據庫共檢索獲得文獻209篇，經除重、閱讀題目及摘要初篩、閱讀全文復篩后，最終納入文獻12篇，全部為中文文獻。文獻檢索流程見圖1。

圖1 雷火灸治療變應性鼻炎文獻檢索流程圖Figure 1 Flow chart for retrieval of literatures on thunder-fire moxibustion for treatment of allergic rhinitis

2.2 納入文獻的基本特征

12項研究共納入研究對象1 236例，試驗組和對照組各618例；采取的干預措施有7項[9-15]為“雷火灸VS 其他療法”，5 項[16-20]為“雷火灸聯合其他療法VS 其他療法”；所有研究均報道了治療總有效率，但均未提及不良事件，4項[10，15-16，19]研究報道了鼻部癥狀評分，3 項[11，14-15]研究報道了隨訪結果，結果見表1。

表1 雷火灸治療變應性鼻炎納入文獻基本特征Table 1 General data of the included studies on thunder-fire moxibustion for treatment of allergic rhinitis （±s）

表1 雷火灸治療變應性鼻炎納入文獻基本特征Table 1 General data of the included studies on thunder-fire moxibustion for treatment of allergic rhinitis （±s）

T：試驗組；C：對照組。①：總有效率；②：鼻部癥狀評分；③：隨訪期總有效率

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2.3 文獻質量評價

納入的12 項研究中，均為隨機分組，其中，3 項[11-12，18]研究采用了隨機數表法屬于低風險，2 項[9，17]研究采用了抽簽法亦屬于低風險，其余7 項[10，13-16，19-20]研究僅提及隨機分組而未詳述具體操作方法故屬于風險不確定。只有2 項[11，18]研究使用信封法執行分配隱藏屬低風險，其余10項[9-10，12-17，19-20]研究均無充分信息判斷分配隱藏方式故屬于風險不確定。所有研究均未提及對受試者、試驗者以及結局評價者施盲，但評價小組考慮到雷火灸的外形及藥物氣味較為特殊，治療中設置模擬對照較為困難，因此，受試者及試驗者實際施盲的可能性較低；另一方面結局評價者的主觀意識對判斷結局指標的影響較大，對其施盲較為重要。故在無充分信息判斷各研究對受試者、試驗者以及結局評價者施盲與否的情況下，盲法情況均評價為高風險。全部研究均未發現樣本脫落及選擇性報告結局指標的情況，均評價為低風險。所有文獻的其他偏倚未知，評價為風險不確定。所納入的研究整體質量水平一般。結果見圖2、圖3。

圖2 雷火灸治療變應性鼻炎納入研究的偏倚風險評估圖Figure 2 Evaluation of risk of bias of the included studies on thunder-fire moxibustion for treatment of allergic rhinitis

圖3 雷火灸治療變應性鼻炎納入研究的偏倚風險匯總圖Figure 3 Summary of risk of bias of the included studies on thunder-fire moxibustion for treatment of allergic rhinitis

2.4 結局指標Meta分析

本次納入研究的干預措施包括“雷火灸VS 其他療法”和“雷火灸聯合其他療法VS 其他療法”兩類，兩類研究間存在臨床異質性，統計時將以不同亞組進行Meta分析。

2.4.1 總有效率

所有研究均報道了總有效率，其中7 項[9-15]研究的干預措施采用“雷火灸VS其他療法”，其他療法中包括1項[12]針灸，1項[10]普通艾灸，5項[9，11，13-15]常規西藥治療。各研究間異質性較小（I2= 0%，P= 0.88），采用固定效應模型分析，結果顯示：雷火灸治療的總有效率高于其他療法[OR = 3.06，95%CI（1.68，5.57），P=0.000 2]。其余5 項[16-20]研究的干預措施為“雷火灸聯合其他療法VS 其他療法”，其他療法中包括3 項[16-17，19]針灸，1 項[18]中藥湯劑，1項[20]西藥常規治療。各研究間異質性較小（I2=0%，P=0.83），采用固定效應模型分析，結果顯示：與僅使用其他療法相比，聯用雷火灸治療總有效率更高[OR = 3.48，95%CI（1.94，6.25），P＜0.000 1]。結果見圖4。

圖4 雷火灸治療變應性鼻炎總有效率比較的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot for Meta-analysis of total response rate of thunder-fire moxibustion for treatment of allergic rhinitis

2.4.2 鼻部癥狀評分

共4 項研究報道了鼻部癥狀評分，其中，2項[10，15]研究的干預措施為“雷火灸VS其他療法”，研究間異質性較小（I2=44%，P=0.18），采用固定效應模型分析，結果顯示：雷火灸比其他療法降低治療后鼻部癥狀評分的效果更優[MD=-0.90，95%CI（-1.47，-0.33），P=0.002]，結果見圖5-A。另外2 項[16，19]研究的干預措施為“雷火灸聯合其他療法VS 其他療法”，研究間異質性較大（I2=78%，P= 0.03），采用隨機效應模型分析，結果顯示：與單純使用其他療法相比，聯合雷火灸治療能更加顯著地降低治療后鼻部癥狀評分[MD=-1.93，95%CI（-2.65，-1.21），P＜0.000 01]。結果見圖5-B。

2.4.3 隨訪期總有效率

3 項[11，14-15]研究報道了隨訪期總有效率，干預措施均為“雷火灸VS 其他療法”，研究間異質性較小（I2=21%，P=0.28），采用固定效應模型分析，結果顯示：與其他療法相比，雷火灸治療的隨訪期總有效率也更高[OR = 7.78，95%CI（4.16，14.55），P<0.000 01]。結果見圖6。

2.4.4 不良反應

所有納入的研究均未報道不良反應事件。

2.5 發表偏倚

選取總有效率為指標制作倒漏斗圖，以標準誤（OR的對數）作為Y軸，以OR為X軸。所有納入的研究均在倒漏斗圖區間范圍內，但中線左右點的對稱性較差，提示納入的研究存在一定的發表偏倚。結果見圖7。

圖5 雷火灸治療變應性鼻炎鼻部癥狀評分比較的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot for Meta-analysis of nasal symptoms scores of thunder-fire moxibustion for treatment of allergic rhinitis

圖6 雷火灸治療變應性鼻炎隨訪期總有效率比較的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot for Meta-analysis of total response rate of thunder-fire moxibustion for treatment of allergic rhinitis in follow-up period

圖7 雷火灸治療變應性鼻炎文獻發表偏倚倒漏斗圖Figure 7 Funnel plot for publication bias of literatures on thunder-fire moxibustion for treatment of allergic rhinitis

3 討論

變應性鼻炎（AR）屬于中醫“鼻鼽”的范疇，其發病是在肺、脾、腎三臟虛損的基礎上，外感風寒異氣，鼻竅受邪所致[21]。相關文獻研究也揭示，AR的常見病性雖有濕、熱、痰等屬實的病理要素，但總體上仍以外風、陽虛、氣虛及寒為主，4 項占比達70.37%[22]。可見，AR 患者本身多正氣不足，機體御外功能較弱，易受風寒異氣侵襲致病，治療上當以扶正固表、祛邪通竅為主。雷火灸是由多種辛溫走竄類中藥制成的粗艾條，直徑在3 cm 以上，其熱效應強，溫陽固本、通絡開竅之力大，正適用于AR的治療。雷火灸的治療取穴通常遠近相伍，近端可選取重要的鼻面部穴位如上星、素髎、印堂，迎香、睛明等，通過提振膀胱經、陽明經及督脈的陽氣上達頭面以驅邪外出，在此基礎上還可灸耳廓、耳心，并在距鼻孔2 cm 左右處稍熏鼻孔，以患者嗅及藥氣而不覺過熏為度，進一步刺激頭面部氣血流動，改善鼻面部循環，減少炎癥滲出，加快鼻腔組織各項生理功能恢復，進而減輕鼻部過敏癥狀；遠端則可選取如合谷、肺俞，風門、大椎、定喘或腎俞等穴位，通過扶助肺、腎、膀胱等臟腑中陽氣的生成和敷布，提高患者的免疫能力，平衡機體各項機能，促進健康恢復。

本次系統評價共納入12 項隨機對照研究，均提示雷火灸在治療AR、改善鼻部過敏癥狀方面療效頗佳。干預措施為“雷火灸VS 其他療法”的研究在Meta 分析時把不同的療法如針刺、艾灸及常規西藥等治療視為一種干預措施，目的是要了解雷火灸與其他有效療法相比大體的療效趨勢，結果顯示，雷火灸與其他療法相比整體的總有效率更高，降低鼻部癥狀積分的整體效果更好，遠期隨訪的整體總有效率更優；與僅使用其他療法相比，雷火灸聯合其他療法治療可獲得更高的總有效率及更優的降低鼻部癥狀評分效果。納入的研究均未見與雷火灸相關的不良事件報道，提示在規范操作的前提下，雷火灸是較為安全的療法。

本研究也存在一定的局限性：（1）納入的研究大部分未具體報告隨機方式、分配隱藏、盲法、不良反應事件以及患者依從性，原始資料的偏倚風險較高；（2）納入的研究數量較少，無法根據不同干預措施或療程進行更詳細的亞組分析，結果的準確性受到影響；（3）只納入語種為中、英文的已發表文獻，未對灰色文獻，中、英語種以外的研究，尤其是日、韓等有一定中醫淵源的本土數據庫進行檢索，存在一定的發表偏倚。

以上結果提示，雷火灸治療AR 具有較高療效，在臨床上既可單獨應用，亦可在其他療法的基礎上，聯合使用雷火灸以進一步提高療效。雷火灸操作簡便，對器械和場地要求不高，安全性較好，對改善鼻部癥狀的效果明顯，值得作為AR治療的可選擇方案加以推廣應用。但因本系統評價納入的研究數量較少，質量較差，結果的準確性受到一定的影響。期待未來有更多雷火灸治療AR的高質量臨床研究及現代機制研究出現，以提供更嚴謹、更完善、更豐富的科學證據指導臨床實踐。