左室射血分數與QRS波時程比值評價射血分數保留的老年心力衰竭病人心功能的價值

吳曉曉 陸培榮 張美玲 徐亮

CHF是多種心臟疾病的終末階段，也是心因性死亡的主要原因[1-2]。研究顯示，約50%的心衰病人仍然保留相對正常的LVEF，即射血分數保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，且預后可能更差[3-4]。然而臨床認為僅憑LVEF評估HFpEF病人心功能的價值有限，因其無法反映心臟收縮的敏捷性、時效性及心臟每搏輸出量[5-6]。QRS波可反映心室除極過程的綜合時間，有研究證實，QRS波時程(QRS duration，QRSd)與心室功能結構損害密切相關[7-8]，然其本身并非心功能評估指標[9]。因此，本研究結合LVEF和QRSd的特征，探究兩者比值(TEF)評價老年HFpEF病人心功能的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月至2018年9月我院診斷為HFpEF的病人178例作為研究對象。納入標準：(1)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南(2018版)》[10]相關診斷標準，臨床表現為勞力性呼吸困難、靜息呼吸困難、端坐呼吸以及水腫、肺部濕啰音等，超聲心動圖檢查示舒張功能不全；(2)年齡≥60歲；(3)LVEF≥45%且無明顯左心室擴張；(4)N末端腦鈉肽前體(N-terminal proB-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平超過150 ng/L；(5)受試者臨床資料完整，知情同意。排除標準：(1)心臟瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病等；(2)明確CHD病史者；(3)嚴重腎功能異常、貧血或慢性肺疾病史者[10-11]。本研究已經醫院倫理委員會批準，按照NYHA心功能分級法[12]將所選病人分為輕度受損組(124例，NYHAⅠ/Ⅱ級)和嚴重受損組(54例，NYHAⅢ/Ⅳ級)。

1.2 方法 根據病人病史、癥狀及體征完成受試者心功能分級評估。治療前采用美國GE公司GEMARQUTTE 5000型心電圖儀記錄病人18導聯心電圖，且由心電圖儀完成QRSd檢測并人工復核，要求基線平穩，以ms為計量單位，QRSd正常值參考范圍為60～120 ms。采用美國GE公司VIDVID7(GE Vingmed，Horton，Norway)超聲儀及M3S探頭完成病人LVEF的測定，LVEF=(心室舒張末容積-心室收縮末容積)×100%/心室舒張末容積。

2 結果

2.1 不同心功能受損病人基線資料比較 2組病人的年齡、性別、BMI、合并疾病、吸煙史、飲酒史比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 不同心功能受損病人基線資料比較

2.2 不同心功能受損病人LVEF、QRSd及TEF比較 輕度受損組的LVEF及TEF明顯高于嚴重受損組，而QRSd明顯小于嚴重受損組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 不同心功能受損病人LVEF、QRSd及TEF比較

2.3 LVEF、QRSd及TEF預測HFpEF病人心功能受損的價值分析 ROC曲線分析結果顯示，TEF是評估HFpEF病人心功能損傷的最優指標，其AUC為0.906，最佳臨界值為0.59，此時敏感度和特異度分別為83.3%、90.2%。見表3。

表3 LVEF、QRSd及TEF預測HFpEF病人心功能受損的價值

3 討論

心力衰竭病人中，約50%的病人為HFpEF，且呈逐年上升趨勢[13]。關于其發病機制目前尚無定論，主要認為左室舒張晚期松弛能力和心肌順應性降低，使心室充盈量減少和充盈壓升高，造成心房腔擴大，心房肌延長，心搏量降低，導致肺循環和體循環淤血，進而引發心衰[14]。尉若川等[9]在對HFpEF住院病人進行回顧性分析時發現，HFpEF病人冠脈血流量的改變與左室舒張功能異常顯著相關，該類病人相對冠脈血流量明顯低于常人，存在心肌缺血、缺氧等。HFpEF病人一般存在較高的左心室收縮失同步，高血壓、左心室質量指數(left ventricular mass index，LVMI)增加及QRSd延長是左心室收縮失同步的獨立危險因素。由于HFpEF病人預后差，因此，選擇客觀準確的評估指標對病人進行評估有利于疾病的防治。

本次試驗結果證實，HFpEF病人中輕度心功能受損者的LVEF水平明顯高于嚴重受損者，然而前文亦指出其對HFpEF病人心功能評估價值有限，無法反映心臟收縮的敏捷性、時效性及心臟每搏輸出量，因此很難單獨作為一項指標來預測HFpEF病人的心功能情況。本研究的ROC曲線分析結果顯示，LVEF預測HFpEF病人心功能受損的AUC為0.8，然其敏感性較低，這也恰好與上述描述一致。

心肌機械性收縮時限可通過心肌電傳導時間相對反映，一般認為心肌電傳導時間越長，整體心肌收縮時間跨度越大[8]。12導聯體表心電圖中的QRS波直接記錄了人體體表的心臟電生理活動，反映了心室肌細胞的去極化過程。已經有研究證實,QRSd與心室功能結構損害密切相關，QRSd延長與心功能不全存在強烈相關[6]。本次研究結果亦證實HFpEF病人隨心功能受損加重其QRSd明顯延長。然而值得說明的是,QRSd本身并非心功能評估指標，本研究結合LVEF和QRSd的特征，認為TEF能更為真實地反映HFpEF病人心功能情況。本研究結果也表明,HFpEF病人隨心功能受損加重，其TEF明顯減低；同時經ROC曲線分析發現，TEF預測HFpEF病人心功能受損的AUC超過0.9，取最佳臨界值0.59時，其敏感度和特異度均超過80%，提示TEF預測HFpEF病人心功能受損的價值較高。筆者認為TEF在未改變LVEF本身簡單、實用原則的基礎上卻賦予時間限制，能更好地反映病人的心功能。不過由于本次研究病例數尚少，TEF是否能單獨作為一項指標預測HFpEF病人心功能受損還有待更大的樣本進一步驗證。

綜上所述，HFpEF病人急需選擇一種實用、高效的指標來鑒別病人的心功能。LVEF因其敏感性低難以完成此項工作，TEF更有利于判斷老年HFpEF病人心功能受損的情況，為臨床治療決策提供更多理論依據。不過以上結果均有待更大樣本前瞻性臨床研究的進一步驗證。