一種新的概念：肌少性吞咽障礙

李夢玲 王艷娟 馮輝

據國家統計局統計，2018年年末，我國≥60周歲人口占總人口的17.9%，≥65周歲人口占總人口的11.9%[1]。我國迅速增長的老年人口數量及不斷加速的老齡化進程，使得健康老齡化成為具有緊迫性和重大社會意義的議題。肌少性吞咽障礙好發于>70歲的老年人群，國外研究表明，老年病人肌少性吞咽障礙的患病率高達30%～40%[2]。肌少性吞咽障礙會導致一系列并發癥，如脫水、營養不良、吸入性肺炎，甚至死亡[3]，嚴重降低老年人生活自理能力及生活質量，加重醫療財政及家庭經濟負擔。因此，肌少性吞咽障礙已成為一個重要的公共衛生問題。但肌少性吞咽障礙這一概念目前還未正式引入中國，期望通過本文引起國內學者對肌少性吞咽障礙的重視，盡快填補相關研究空白。

1 相關概念

1.1 肌少癥 肌少癥這一術語最先由Rosenberg提出，是指與年齡相關的肌量減少[4]。在2010年，歐洲老年骨骼肌肉減少癥工作小組(EWGSOP)就肌少癥的定義和診斷標準提出了共識[5]。肌少癥是一種以骨骼肌肌量和肌力進行性、普遍性喪失為特征的綜合征，同時將其定義為一種老年綜合征[6]。目前，肌少癥已在世界范圍內得到公認[7]。肌少癥根據其病因可分為原發性肌少癥和繼發性肌少癥。原發性肌少癥的主要原因是衰老，而繼發性肌少癥的主要原因是缺乏活動、營養不良、侵襲性疾病(急性炎癥)、惡病質(慢性炎癥)、神經肌肉疾病等[8-9]。肌少癥在引起全身肌肉容量與功能下降的同時，也將累及與吞咽功能相關的肌肉，如下頜舌骨肌、頦舌肌、腭咽肌等，從而影響吞咽功能，導致吞咽障礙。

1.2 吞咽障礙 吞咽障礙是指從口腔到胃的消化過程中出現困難或不適的癥狀[10]。從解剖學角度看，吞咽困難可能是由口咽或食道功能障礙引起的；從病理生理學角度看，可能是由結構或功能原因引起的[11]。吞咽障礙發生的主要原因有神經系統疾病(AD、PD或卒中)、頭頸癌(以及隨后的手術或放療)、年齡、肌肉衰弱等。

吞咽障礙患病率高，尤其在>70歲的老年人群中常見，發生率為27%～91%。醫院、機構、獨自生活的老年人的吞咽障礙發生率分別為29%～47%、38%～51%、11%～34%。在吞咽困難的老年人中，55%～92%伴有吸入性肺炎，25%～81%伴有腦卒中，35%～82% 伴有PD，19%～84%伴有癡呆[12]。同時，吞咽障礙可造成一系列的不良后果，包括營養不良、吸入性肺炎、脫水、死亡等，導致病人生活自理能力及生活質量嚴重下降。2016年，歐洲吞咽障礙協會和歐盟老年醫學協會發表的一份白皮書將吞咽障礙確定為一種老年綜合征[13]。

1.3 肌少性吞咽障礙 肌少性吞咽障礙是指由于全身骨骼肌和吞咽肌容量及功能的下降而引起的吞咽障礙[9]。在1992年，Veldee等[14]提出營養不良可影響吞咽肌的質量和功能的觀點，但是他并未明確提出肌少癥與吞咽障礙的關聯性。2005年，Robbins等[15]在他們的研究中使用 “肌少癥引起吞咽困難” 這一術語。 從此，與肌少癥有關的吞咽困難的研究顯著增加。2012年，Kuroda第一次提出“肌少癥性吞咽困難”，從此，肌少性吞咽困難這一術語主要被日本研究者們使用[16]。然而，對于這一醫學術語一直沒有形成統一標準。2015年，“吞咽困難”研究領域的主要研究人員Clave和Shaker在他們的綜述文章中使用了肌少性吞咽困難一詞，至此，肌少性吞咽困難才作為一種新的吞咽困難概念被提出[12]。

2 肌少性吞咽障礙的病因及機制

研究表明，肌少性吞咽障礙的主要病因包括原發性的(與老化相關)和繼發性的(包括由吸入性肺炎、營養、活動、疾病引起的)全身骨骼肌和吞咽肌量減少及功能的下降[17]，其具體的病理生理機制尚不清楚。有學者對肌少性吞咽障礙可能的病理生理機制進行了分析(圖1)。

圖1 肌少性吞咽障礙可能的病理生理機制

2.1 年齡 由于年齡的增長，健康老年人吞咽功能也會發生特征性的改變如：骨骼肌肉衰弱、組織彈性降低、頭頸解剖結構改變、口咽功能紊亂、口腔水分減少等，這些變化的開始稱為老年性吞咽障礙。老年性吞咽障礙可因疾病、缺乏活動或營養不良而發展為全身肌肉減少癥，同時累及吞咽相關肌肉及其功能，導致肌少性吞咽障礙[18]。

2.2 吸入性肺炎 臨床前動物實驗和臨床病人相關研究結果表明，吸入性肺炎可導致呼吸系統、骨骼和吞咽系統的肌肉萎縮，進而導致肌少性吞咽障礙[19]。同時，老年人吸入性肺炎可導致臥床及非經口攝食(NPO)治療增加，在臥床及治療期間，病人身體活動減少及營養不良會引起肌少性吞咽障礙[20]。另一方面，吸入性肺炎與肌少性吞咽障礙互為因果，吸入性肺炎為吞咽障礙的主要并發癥之一。吸入性肺炎已成為除癌癥和心臟病以外導致日本老年人死亡的第三大原因。

2.3 活動減少 研究表明，身體活動水平和口服食物、液體功能水平呈獨立相關，身體活動減少可導致肌減少性吞咽困難[20]。同時，吞咽肌本身活動減少可導致吞咽肌及附屬肌肉功能下降。在臥床及治療期間，病人身體活動減少能夠引起肌少性吞咽障礙[21]。

2.4 營養 吞咽肌中含有中到高等比例的Ⅱ型纖維，更容易受到營養不良的影響[14]。同時有研究表明，營養狀況與中上臂圍及吞咽功能有關，是引起吞咽障礙的主要原因之一[22]。此外，營養狀況是影響老年住院病人吞咽能力預后的因素之一。在一項針對82例沒有吞咽障礙的老年住院病人的研究中，限制口服飲食2 d以上，26%的病人會發展為吞咽障礙，同時伴有全身骨骼肌減少癥[23]。

2.5 疾病 骨骼肌減少癥在慢性病病人中的患病率很高，癌癥病人為15%～50%，肝功能衰竭病人為30%～45%[24]。Wakabayashi等[25]的研究表明，骨骼肌質量的喪失與癌癥病人的嚴重吞咽困難有關。由于骨骼肌減少癥、癌癥等慢性進展性疾病病人比其他疾病病人更易發生吞咽困難。因此，在老年AD病人中，骨骼肌質量下降更易導致吞咽功能低下[26]。

2.6 肌少癥 多項隊列研究證明了肌少癥與吞咽障礙之間的聯系，認為肌少癥是吞咽障礙的獨立危險因素[3]。有研究表明，一般骨骼肌質量下降被認為是急性老年住院病人肌減少性吞咽困難的危險因素[27]。另一項研究表明，與無肌少癥病人相比，肌少癥病人出現吞咽困難或吞咽功能低下的風險更高，同時，肌少癥組吞咽功能明顯低于非肌少癥組。老年住院病人肌少性吞咽困難的高患病率可能是由于住院使病人進一步缺乏活動和(或)營養狀況下降，導致嚴重的肌少癥[21]。在社區居住的老年人中，即使在排除了可能的混雜因素后，骨骼肌減少癥也會增加吞咽困難的風險[28]。吞咽肌萎縮是肌少性吞咽困難的主要原因。吞咽相關肌肉質量的喪失，如舌厚度、頦舌骨肌和咽腔大小的減少與吞咽困難有關[29]。肌少性吞咽困難病人與非肌少性吞咽困難病人相比，其舌肌質量較低，舌肌回聲強度較高。同時，舌壓和抬頭力降低也被證明與吞咽困難有關[30-31]。這些研究都證實了肌少癥和吞咽障礙之間存在著積極的聯系。

3 流行病學調查

肌少性吞咽障礙作為一個新的概念，由于前期缺乏統一的診斷標準，所以目前沒有對肌少性吞咽障礙進行大樣本人群調查，只有少數研究小范圍地調查了肌少性吞咽障礙的發生率。

Maeda等[27, 30]曾2次對急診入院的老年病人進行調查，發現其肌少性吞咽障礙的發生率分別為42.3%和30%。同時，在他們的另一項前瞻性研究中，26%的老年急診住院病人在入院后60 d內出現肌少性吞咽困難。老年病人在住院期間由于疾病臥床及厭食容易發展為肌少性吞咽障礙[22]。Wakabayashi等[23]研究發現，從急癥醫院轉到康復醫院時，32.2%的老年住院病人在入院時就出現肌少性吞咽困難。這些研究表明，老年病人肌少性吞咽障礙的患病率較高(30%～40%)。

國內目前還沒有肌少性吞咽障礙的流行病學調查研究，但有報道老年人群肌少癥和吞咽障礙的患病率。研究顯示，中國社區老年女性肌少癥的患病率為12.5%，男性為8.2%[32]；養老機構老年人(研究對象主要為腦卒中、DM、癡呆病人)吞咽障礙的發生率為32.5%[33]，兩項研究結果均顯示隨著年齡增長，吞咽障礙患病率明顯上升。由此可推測，中國老年人群中肌少性吞咽障礙的患病率也將處于較高水平，且隨著人口迅速老齡化，老年肌少性吞咽障礙的人數將迅速增加，肌少性吞咽障礙將會是未來面對的主要醫療挑戰之一。

目前各個國家并未對肌少性吞咽障礙的發生率和預后進行大范圍的調查報道，但是這些數據對肌少性吞咽障礙的流行特點分析、病因分析及其預防、評估、干預尤為重要。

4 診斷標準

吞咽困難和全身肌少癥癥狀的存在是診斷肌少性吞咽困難的必要標準。在日本吞咽困難康復學會第十九屆年會專題討論會上，對肌少性吞咽障礙的定義及診斷達成了共識[34]。見表1。

表1 肌少性吞咽障礙診斷標準共識

但是對于此次制定的診斷標準，部分學者提出了自己的看法，認為在該診斷標準中并未直接評估吞咽強度，而是多次強調通過測量舌壓或抬頭來評估舌頭力量是否減弱從而進行肌少性吞咽障礙診斷；特別是針對第三條標準(要求把吞咽肌影像資料作為診斷依據之一)，有學者認為其不適用于臨床評估(診斷)常規[18]。也有研究團隊以共識中的診斷標準為基礎，參考亞洲骨骼肌肉減少癥工作組(AWGS)和EWGSOP開發了骨骼肌減少性吞咽困難的診斷算法[34]，并在人群中進行了信效度驗證,見圖2。該研究團隊認為，吞咽肌肉的測量及其強度截斷值難以確定，因而該研究團隊將肌少性吞咽障礙的診斷分成了3大類，包括“非常可能診斷為肌少性吞咽障礙”、“可能診斷為肌少性吞咽障礙”、“沒有肌少性吞咽障礙”，但沒有“明確診斷為肌少性吞咽障礙”這一類。

注：(a)：HS的截斷值(男性26 kg，女性18 kg)和通常的GS(0.8 m/s)。(b)：肌肉質量的截斷值：小腿圍男性為34 cm，女性為33 cm；雙能X線吸光測定(DXA)男性為7.0 kg/m2，女性為5.4 kg/m2；生物阻抗分析(BIA)男性為7.0 kg/m2，女性為5.7 kg/m2。(c)吞咽肌力量的截斷值：20 KPa舌壓圖2 肌少性吞咽障礙的診斷算法

5 肌少性吞咽障礙的治療及康復

肌少性吞咽障礙的治療措施主要包括吞咽障礙及肌少癥的治療和康復，關鍵在于改善全身骨骼肌(尤其是吞咽肌)力量及早期吞咽功能康復。吞咽障礙及肌少癥都為受多因素影響的老年綜合征，需要通過多維方法進行治療。因此，對于肌少性吞咽障礙的治療及康復，應首先建立包括老年科醫師、康復科醫師、營養師、語言治療師、物理治療師、護師、牙科醫師等多學科團隊。

5.1 骨骼肌肉力量的改善 可通過綜合營養管理及體育鍛煉(抗阻力訓練)改善肌肉力量。營養療法在骨骼肌減少癥的干預中起著核心作用，研究表明，提供足夠的蛋白質、維生素D及必需氨基酸(特別是富含亮氨酸的食物)的攝入，可有效改善肌肉功能。Maeda等[17]和Wakabayashi等[23]的研究都證實了營養和物理治療在肌少性吞咽障礙中的有效性。Yoshimura等[35]研究發現，營養干預加阻力訓練比單獨進行阻力訓練更能改善康復醫院病人的肌肉質量和日常生活活動能力。

體育鍛煉(抗阻力訓練)雖然適用于下肢，但可能對整個機體(甚至對吞咽肌肉)產生有益的影響。阻力訓練已被證實可以增加老年人Ⅰ型和Ⅱ型纖維橫截面積并改善全身肌少癥，對肌少性吞咽障礙康復有積極的作用。

5.2 吞咽功能的康復 包括康復性及補償性2種方法。吞咽功能康復主要結合廣泛的阻力訓練練習(例如抬頭運動和舌頭力量加強運動)來訓練吞咽肌肉，可加速吞咽功能恢復。由于老年肌少性吞咽障礙病人咽部和聲門的敏感性下降，因此相關研究提出了感覺刺激、聲帶運動的治療方法。代償性調整包括體位調整、吞咽動作調整及飲食調整。除此以外,保持良好的口腔衛生(可有效降低吸入性肺炎的危險)和定期檢查牙齒狀況(特別是預防兒童牙周病的發展)是非常重要的[9, 17-18]。其他學者還提出了康復營養的概念，指包括營養管理、身體鍛煉、吞咽運動和代償干預的系統干預方法，可有效預防、延緩或康復肌少性吞咽障礙[35]。

6 小結與展望

肌少癥是肌少性吞咽障礙的主要病因，是診斷的前提條件。肌少性吞咽障礙在大多數情況下通過早期的干預(如吞咽肌的阻力訓練和營養干預)是可以預防和治療的。然而，有關肌少性吞咽障礙還有一系列的問題有待解決，如何診斷吞咽肌肌少癥引起的吞咽困難？原發性肌少癥是否能引起吞咽困難也未明確。另外，關于吞咽困難與繼發性肌少癥之間的關系以及肌少癥引起的吞咽困難的診斷標準和診斷手段等問題還需要進一步探討。