后扶貧時期遠程醫療健康扶貧實施現狀及障礙因素分析

朱 虹 殷國桓 張小波 單凌寒 郝佳彤 韓 月 劉蘭茹▲

1.哈爾濱醫科大學人文社會科學學院藥事管理教研室，黑龍江哈爾濱 150086；2.哈爾濱醫科大學附屬第四醫院老年病科，黑龍江哈爾濱 150001；3.哈爾濱醫科大學衛生管理學院社會醫學教研室，黑龍江哈爾濱 150081；4.哈爾濱醫科大學馬克思主義學院思想道德修養教研室，黑龍江哈爾濱 150086

當前，我國扶貧工作已進入聚焦深度貧困地區與特殊貧困群體的新階段，即“后扶貧時期”[1]。國家多項政策文件指出，應進一步推動遠程醫療服務的發展，將貧困地區遠程醫療服務建設作為健康扶貧攻堅重點工作。遠程醫療健康扶貧，便于為貧困人口提供更快捷、高效的醫療服務，滿足健康需求，也能夠減輕貧困患者的就醫負擔。有助于補齊貧困地區醫療服務的短板，有利于建立健全健康扶貧的長效機制。

1 我國遠程醫療健康扶貧實施現狀

1.1 政策方面

1.1.1 國家政策先行引導 近年來，在脫貧攻堅的戰略背景下，為解決貧困地區醫療衛生服務落后問題，我國連續出臺多項政策[2-4]，支持遠程醫療在健康扶貧中的應用。從國家層面明確遠程醫療在健康扶貧中的重要性、目標和措施，重點強調加強貧困地區遠程醫療能力建設，構建遠程醫療信息平臺、政策和技術環境，逐步擴大遠程醫療覆蓋范圍，豐富遠程醫療服務形式，為我國遠程醫療健康扶貧的實施提供了政策支持和引導。2016 年至今國家遠程醫療健康扶貧相關政策脈絡圖，見圖1。

圖1 2016 年至今國家遠程醫療健康扶貧相關政策脈絡圖

1.1.2 地方政策穩步落實 在國家的號召下，各地紛紛制訂相關政策，以支持和推進遠程醫療在貧困地區的有效實施。如《貴州省遠程醫療服務管理辦法》[5]、山東省《關于開展全省遠程醫療精準健康扶貧的通知》[6]、《江蘇省健康扶貧工程實施意見》[7]、甘肅省《健康扶貧問題整改落實及先鋒行動任務分解方案》[8]、《黑龍江省衛生計生委關于進一步加強遠程醫療服務管理工作的通知》[9]等地方政策的出臺和落實，充分釋放了國家政策紅利，提升了遠程醫療健康扶貧的效果[5]。

1.2 實踐方面

1.2.1 擴大覆蓋地域 截至2018 年底，我國已實現所有國家級貧困縣縣醫院遠程醫療全覆蓋[10]。部分省市已建立省、市兩級遠程醫療服務中心，已實現“三甲醫院對縣級醫院遠程醫療服務全覆蓋”和“縣級醫院對鄉鎮衛生院全覆蓋”[11]。從國家到地方，從省轄區到一體化發展區域，從國家級貧困縣到省級貧困縣，從縣級醫院到鄉鎮衛生院，再逐步向村衛生室延伸，從“一對一”到“一對多”，再到“多對多”，最后形成“幫扶網”，我國的遠程醫療健康扶貧實踐覆蓋地域逐步擴大。

1.2.2 豐富服務內涵 截至2017 年12 月，我國遠程醫療已覆蓋1.3 萬家醫療機構和所有國家級貧困縣，2017 年進行了超過6000 萬例次遠程會診、遠程病理、影像學、心電診斷等服務[12]。多省市著力建設遠程醫療中心、平臺和系統，遠程醫療的服務形式和內涵隨之不斷豐富，如甘肅省在全國率先完成了“國家級-省級-市（縣）級-鄉鎮-村”五級遠程醫療網絡建設，并開展遠程醫療會診、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程病理診斷、遠程重癥監護、遠程學術交流等多項遠程醫療業務[13]。除此之外，我國在貧困地區已開展遠程手術、遠程查房、遠程檢驗、遠程疑難病案討論、遠程護理、遠程醫學教育等多種形式的遠程健康服務活動。

1.2.3 創新醫療模式 遠程醫療的應用，創新了“互聯網+健康扶貧”的新模式，發揮遠程醫學技術在扶貧工作中時間和空間的優勢。國家通過“組團式”“對口”幫扶、“定點”幫扶等形式，為貧困人群提供精準、便捷的遠程醫療服務。部分省市結合地方優勢，通過建立區域內的醫療協作體系，構建遠程醫療問診、巡診、轉診、義診等機制，實現國家級、省級優質醫療資源逐級下沉，持續長效滿足深度貧困地區的醫療衛生需求。同時，協同分級診療、醫聯體、醫共體、醫療集團、?？坡撁说润w系建設，逐漸探索形成貧困地區地方特色的遠程醫療扶貧模式。

2 我國遠程醫療健康扶貧實施的障礙因素

2.1 資金投入障礙

無論是專門場所、設備設施、人員的配置，還是協調醫院科室及多個部門提供的診療服務，開展遠程醫療需要高成本的投入[14]。目前實施的遠程醫療健康扶貧通常是針對特定貧困地區開展的階段性的公益項目或準公益項目，若缺乏后續的資金投入，會影響遠程醫療健康扶貧項目的進一步開展。邊遠貧困地區經濟欠發達，建設上下貫通、互聯互通的遠程醫療平臺或系統，更新基層醫院的陳舊設備，提供貧困患者遠程診療的費用補助，面對范圍廣、期限長的遠程醫療建設費用，單靠中央及地方政府的財政支持不是長久之計。單一、有限、階段性的資金來源、資金籌集與保障不足等是阻礙遠程醫療健康扶貧的重要因素。

2.2 技術配置及維護障礙

技術、設備設施的配備是實施遠程醫療健康扶貧的客觀條件。貧困地區的基層醫院，對遠程醫療的先進設備、技術的配置并不全面和完善，通訊網絡、軟件系統、設備穩定性、信息共享等關鍵技術的差異，直接影響遠程診療的過程和效果。例如，西藏的貧困山區光纜、電線、燈光等基礎設施建設跟不上，網絡不能到家到戶，連最基礎的電力照明設備都不能保證24 h 供應，這更加讓遠程醫療難以進入貧困山區[15]。有的基層醫院配置了遠程醫療的設備，由于缺少專門技術操作人員進行必要的維護支持，真正投入使用的次數有限。缺乏技術配置及維護是影響遠程醫療健康扶貧實施和推廣的重要瓶頸。

2.3 診療能力差距障礙

遠程醫療的實施，不僅依靠上級醫院專家可靠的診療技術和水平，而且需要基層醫院為其及時提供客觀、規范、準確的患者原始資料，并能按照專家的指導意見給予患者精準的治療，完成遠程“診”與本地“治”的銜接。現實中受到貧困地區經濟發展及醫療資源的限制，在基層眾多醫護工作者和衛生技術人員“引不來”，也“留不住”，上下級醫院診療能力存在差距，基層醫院診療設備不配套、過時陳舊，專業技術人員匱乏、水平有限，提供資料的人為缺陷等原因，有礙于上級醫院專家做出正確的判斷，以及對貧困患者的科學救治，一定程度上限制了遠程醫療的服務功能，這是遠程醫療健康扶貧應用中存在的客觀問題。

2.4 認知及偏好障礙

遠程醫療需要對現有的工作流程進行重大的改變，貧困地區基層醫院的醫務工作者不得不投入時間來培訓新的工作流程和技術[16]。對貧困患者的遠程醫療服務也往往會占用醫務工作者的個人休息時間，如果這種時間和精力的投入得不到制度保障與合理補償，更有可能帶來不可預見的醫療風險，基層醫生對遠程醫療的選擇會愈發缺乏動力和意愿。

此外，貧困地區患者大多文化程度較低、年齡偏大，并且缺乏多媒體、計算機等知識及互聯網健康素養，對遠程醫療服務的認知十分有限，并受傳統醫療習慣的影響，患者更為偏好面對面的診療方式，傾向于就醫時直接與醫生進行溝通和交流。遠程醫療模式在貧困地區的患者群體中難以被接受或認可的問題普遍存在。貧困地區認知及選擇偏好等因素成為遠程醫療健康扶貧發展的內在制約因素。

2.5 法規、制度及機制障礙

遠程醫療健康扶貧盡管服務對象是貧困患者，但其根本仍是醫療行為，統一的服務規范，明確的支付方式和標準，利益相關者多方的法律責任、利益分配、風險分擔，患者隱私和保密問題以及數據安全方面的障礙依然橫亙于前，降低遠程醫療在貧困地區應用的效率和功能，甚至會造成負面影響，限制遠程醫療健康扶貧快速長遠地發展。

遠程醫療健康扶貧在基層的落實更應依托于分級診療、醫聯體、醫共體等制度的不斷完善，以及醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”系統的良好運行[17]。而當前，貧困地區尚未全面建立遠程醫療與分級診療、醫保支付的協同機制，尚未建立明確的行之有效的遠程醫療健康扶貧模式。遠程醫療系統服務市場還不成熟，缺少完善的遠程醫療服務監管體制，利用遠程醫療服務緩解貧困人群“看病難看病貴”問題亟待實質性的突破[18]。法規、制度及機制的缺失與不完善從根本上阻礙了遠程醫療健康扶貧的常態化良性發展[19]。

3 后扶貧時期發展遠程醫療健康扶貧的對策建議

3.1 探索貧困地區可持續、多元化的遠程醫療建設資金籌集與保障渠道

健康扶貧中運用遠程醫療服務，不能依靠政府財政單一的資金來源，需要探索可持續的、多元化的資金籌集與保障渠道。貧困地區地方政府應當強化主體責任和主導作用，調動協調各方力量；亦可在醫療保障、民政救助基金中設立專項基金，進一步提升政府資金的科學性、規劃性和精準性。充分發揮市場在資源配置中的重要作用，給予優惠政策鼓勵和引導企業、社會組織等社會資本、民間資本投入；借鑒貴州、安徽等地政府和社會資本合作的遠程醫療運營模式并完善創新。有序開展政府向社會力量購買服務、技術、人才等資源的實踐，積極探索貧困地區遠程醫療建設的資金籌集與保障的有效路徑。

3.2 加強貧困地區遠程醫療設施、技術及人才建設

依據經濟學的角度，醫療衛生公共基礎設施屬于由政府提供的“公共產品”或“準公共產品”[20]。通過公共政策加大貧困地區衛生資源投入及公共衛生服務體系建設，加強貧困地區遠程醫療設施、技術及專門人才的配備，為推進遠程醫療健康扶貧提供基礎條件?？山梃b甘肅、寧夏等地的做法，建設遠程醫療服務平臺，并可進行省際聯合，形成一體化發展區域內的遠程醫療服務聯盟。逐步構建“國家-省-市-縣-鄉-村”六級聯動、全覆蓋、互聯互通的遠程醫療服務體系。加強基層遠程醫療技術、設施配套，重視專門技術人員引進、培訓，建設既懂醫學知識又懂計算機多媒體知識的專門人才隊伍，便于技術、設施操作與維護，促進遠程醫療健康扶貧落地發揮實效。

3.3 協同分級診療、醫聯體制度，推進貧困地區遠程醫療服務供給側改革

分級診療、醫聯體等制度與遠程醫療均對改善醫療服務模式，提升基層服務水平，優化衛生資源配置等方面有重要意義[21]?；鶎俞t療衛生機構服務能力較弱、服務水平不足，是目前分級診療、醫聯體等制度與遠程醫療推進的重要障礙因素[22]。在貧困地區開展遠程醫療建設，應與分級診療、醫聯體等制度協同共建。通過政策引導、機制完善、加大投入、重視培訓等多渠道加強貧困地區衛生服務能力建設，完善基層醫療服務醫療體系建設[23]，推進貧困地區遠程醫療服務供給側的改革，縮小上下級醫院在診療設備、診療能力、醫技水平等方面的差距，為遠程“診”與“療”之間的合作創造更好的條件。并通過遠程醫療助推分級診療、醫聯體縱深發展，使其相輔相成，最大程度地實現政策目標。

3.4 提升互聯網健康素養，激勵貧困地區醫患選擇偏好

貧困患者的參與度與接受度直接影響遠程醫療健康扶貧的實施。面對文化程度較低、認知水平有限的貧困人群，應利用融媒體、宣傳冊、宣傳講座等形式，加強權威部門、專業醫務人員的政策解讀和正向宣導，重視互聯網思維教育，提升患者的互聯網健康素養，逐漸提高貧困患者對遠程醫療服務的參與度與選擇傾向性。

重視基層醫院及醫務人員的利益激勵與風險防范，提高其參與遠程醫療健康扶貧的積極性。在建立服務規范、精簡工作程序的基礎上，按照參與遠程醫療扶貧的工作量，給予應有的回報或設置激勵性獎金[24]。明確責任分擔，有效防范遠程醫療健康扶貧風險及醫療糾紛的發生。同時，加強義利觀教育和社會公益性引導，激發貧困地區基層醫院及醫務人員責任感，激勵其對遠程醫療服務的選擇偏好。

3.5 建立健全貧困地區遠程醫療相關法規、制度及機制

建立健全貧困地區遠程醫療相關法規、制度及機制可以從根源上解決制約障礙和問題。一是應依據國家及地方已出臺的遠程醫療扶貧相關政策，組織醫學、法學、醫院管理、IT 等方面的專家共同參與，前瞻性地開展研究，制訂完善遠程醫療補償機制、責任劃分、標準規范、隱私保護、風險防范、數據安全等方面的權威法律法規。二是根據貧困地區特點，探索地方特色的遠程醫療健康扶貧模式，進行效果驗證后逐步推廣應用，逐漸形成常態化良性運行模式，保障貧困地區遠程醫療的可持續發展[25]。三是借鑒先進經驗，建立完善的遠程醫療服務機制，如價格機制、監管機制、協同機制，并制訂配套措施，如采取罰款或降低報銷比例等反激勵措施[16]，扶持遠程醫療產業發展，切實保障機制運行。

4 結語

遠程醫療可以消除空間距離，彌補貧困地區衛生服務地域覆蓋的缺口，增加貧困人群獲得衛生服務的機會，對“后扶貧時期”破解健康扶貧難題有重要作用。貧困地區遠程醫療建設應著力解決資金、技術、醫療能力、認知及偏好、法規、制度及機制等方面的障礙，才能真正發揮國家政策效應，謀得長遠可持續發展，為貧困人群健康保駕護航。