“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”老年健康管理模式對(duì)老年人健康的影響

朱宏偉 賴小星 薄 琳 霍曉鵬

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京 100730

人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)的一種“新常態(tài)”，最大限度地提升老年患者的生命質(zhì)量、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，對(duì)老年患者進(jìn)行健康管理勢(shì)在必行。目前的老年健康管理缺乏“以健康為中心”的理念，缺乏多方合作與聯(lián)動(dòng)[1]，合理有效的健康管理模式仍未建立，全人、全程、全方位的健康管理服務(wù)尚未達(dá)到[2]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)曾提出4CH8 社區(qū)健康管理模式，在應(yīng)對(duì)社會(huì)人口老齡化、疾病譜變化等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。老年患者醫(yī)療服務(wù)模式 （program of all-inclusive care for the elderly，PACE）是在美國(guó)廣泛實(shí)施的老年患者醫(yī)療服務(wù)模式[4]。本研究借鑒4CH8 社區(qū)健康管理模式和美國(guó)的PACE 模式的服務(wù)理念以及運(yùn)作方式，通過(guò)文獻(xiàn)分析、問(wèn)卷調(diào)查、實(shí)證分析、深入訪談法等方法，構(gòu)建了具有中國(guó)特色的醫(yī)院-家庭-社區(qū)（H-C-H）“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”的老年健康管理模式，為我國(guó)老年健康管理提供了一種新的探索?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018 年2 月，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）老年病房開(kāi)始實(shí)施老年患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”健康管理模式，該部門均收治合同患者，患者總體相對(duì)固定，對(duì)老年患者進(jìn)行以護(hù)士為主導(dǎo)的“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”健康管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②意識(shí)清楚，生活自理；③有良好的溝通能力；④簽署知情同意書(shū)，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性病急性發(fā)作期；②重癥或終末疾病；③存在精神障礙或認(rèn)知障礙；④傳染病活動(dòng)期；⑤研究周期內(nèi)病例脫落失訪。本研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行。采用便利抽樣法，選取2018 年2 月—8 月我院住院的老年患者335 例，年齡60～90 歲，平均年齡（72.35±9.23） 歲；男211 例 （63.0%），女124 例（37.0%）；學(xué)歷以初中、高中居多171 例（51.0%）；非獨(dú)居者居多296 例（88.4%）；吸煙者128 例（38.2%）；飲酒者153 例 （45.7%）；多病共存的老年患者（患病種類≥4 種）158 例（47.2%）；多重用藥（服用5 種及以上藥物）的老年患者135 例（40.3%）。

1.2 方法

1.2.1 基于多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)院-家庭-社區(qū)“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”的老年健康管理模式的架構(gòu) 以我院健康醫(yī)學(xué)系為依托的健康管理運(yùn)作體系提供保障及財(cái)力支持，支持監(jiān)督、管理協(xié)調(diào)老年健康管理，并且處理反饋信息。醫(yī)院專家組提供專業(yè)的診斷、治療方案。醫(yī)院隨訪組對(duì)老年群體進(jìn)行隨訪，了解實(shí)時(shí)的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理等情況。社區(qū)收集健康信息，提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭指導(dǎo)正確生活方式，增強(qiáng)家庭的情感支持。同時(shí)充分發(fā)揮老年患者同伴教育的作用，進(jìn)行小組討論，提高心理健康和社會(huì)支持。多方共同致力于參與健康管理模式的實(shí)施，保證體系運(yùn)行質(zhì)量。見(jiàn)圖1。

圖1 基于多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)院-家庭-社區(qū)“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”的老年健康管理模式的架構(gòu)

1.2.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”老年健康管理的實(shí)施 老年健康管理的實(shí)施過(guò)程包括評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)健康風(fēng)險(xiǎn)、改善健康狀況三個(gè)步驟，有效地利用科學(xué)健康管理來(lái)達(dá)健康效果最大化。①評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)：建立全面健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，綜合整合Inter RAI 綜合評(píng)估、NRS2002 營(yíng)養(yǎng)篩查、Berg 平衡量表（berg balance scale，BBS）、Fried 衰弱評(píng)估、老年心理健康問(wèn)卷，評(píng)估老年患者的生活能力、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)能力、衰弱狀況及心理狀況，從而篩查出一般人群、高危人群、患病人群。②監(jiān)測(cè)健康風(fēng)險(xiǎn)：查體評(píng)估，開(kāi)展疾病危險(xiǎn)因素的檢測(cè)、分析、評(píng)估和預(yù)測(cè)，根據(jù)不同的老年患者需求設(shè)置差異化的體檢套餐，依托生物技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)展基因診斷治療，提前預(yù)測(cè)各種疾病風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)展體檢后追蹤和服務(wù)，配合各學(xué)科開(kāi)展?？浦委?。③改善健康狀況：實(shí)施有針對(duì)性的健康管理措施。見(jiàn)表1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量 采用中文版簡(jiǎn)明健康測(cè)量表（SF-36）[5]，各維度得分為0～100 分，得分越高，表明生活質(zhì)量越高。該量表的效度為0.809，Cronbach’s α 系數(shù)為0.822。

1.3.2 身體成分 采用INBODY 人體成分分析儀進(jìn)行測(cè)試，方法如下：①測(cè)試前患者空腹排空大小便，靜立5 min；②身著輕便服裝，取出隨身物品，光腳按照足形電極的形狀踩在電極上；③受試者手握手電極，拇指按在手柄上部，其他四指握在手柄下面，手臂伸直，靜止不動(dòng)；④開(kāi)始測(cè)試，測(cè)試結(jié)果傳送至電腦并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

表1 健康管理的具體措施

1.3.3 家庭功能和社會(huì)支持 家庭功能采用家庭功能量表（APGAR）評(píng)價(jià)，量表從適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度和親密度5 個(gè)維度評(píng)價(jià)家庭功能[6]。總分為7～10 分為家庭功能無(wú)障礙，4～6 分為家庭功能中度障礙，0～3 分為重度家庭功能不足。社會(huì)支持采用肖水源設(shè)計(jì)的社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS），共3 個(gè)維度，10 個(gè)條目[7]?？偡?2～66 分，≤22 分為低水平，23～44 分為中水平，45～66 分為高水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后老年患者生活質(zhì)量的比較

老年患者干預(yù)后的生活質(zhì)量總分、生理職能、肌體疼痛、精神健康、情感職能均高于干預(yù)前（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后老年患者生活質(zhì)量的比較（分，，n=335）

表2 干預(yù)前后老年患者生活質(zhì)量的比較（分，，n=335）

2.2 干預(yù)前后老年患者身體成分的比較

老年患者干預(yù)后身體成分中的蛋白質(zhì)、骨礦物質(zhì)含量、骨骼肌均高于干預(yù)前（P ＜0.05），干預(yù)后身體成分中的體重、體脂肪均低于干預(yù)前（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后老年患者身體成分的比較（kg，，n=335）

表3 干預(yù)前后老年患者身體成分的比較（kg，，n=335）

2.3 干預(yù)前后老年患者家庭功能、社會(huì)支持的比較

老年患者干預(yù)后家庭功能、社會(huì)支持的指標(biāo)均高于干預(yù)前（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后老年患者家庭功能、社會(huì)支持的比較（分，，n=335）

表4 干預(yù)前后老年患者家庭功能、社會(huì)支持的比較（分，，n=335）

3 討論

3.1 “三級(jí)聯(lián)動(dòng)”老年健康管理模式的必要性及重要性

2019 年我國(guó)60 歲以上老年患者2.53 億萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.1%，老年健康管理以預(yù)防和控制老年疾病發(fā)生與發(fā)展、提高生命質(zhì)量為目的，是實(shí)現(xiàn)中國(guó)健康老齡化的關(guān)鍵[8-9]。生活方式可影響健康結(jié)局，即使在≥85 歲的高齡老年患者中同樣適用[10-13]。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和長(zhǎng)期性方面具有優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用信息電子技術(shù)，有效整合區(qū)域醫(yī)療資源，是健康管理的重要力量[14-15]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供個(gè)性化、連續(xù)性的基層衛(wèi)生服務(wù)，在防治疾病，進(jìn)行健康教育，增強(qiáng)老年患者的社會(huì)支持等方面具有重要意義[16-17]。我國(guó)有著重視家庭的文化傳統(tǒng)，因此家庭也是老年健康保障體系的基本單位[18-19]。健康管理的宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體、群體及社會(huì)的積極性，有效利用有限的資源來(lái)達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的最佳效果[20]。“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”老年健康管理模式是一種在護(hù)士主導(dǎo)下的由老年患者、醫(yī)院多學(xué)科專家組、隨訪組、家庭等多方聯(lián)合共同參與的健康管理模式。該模式建立了較為全面的健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，對(duì)老年患者實(shí)施基于運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、用藥管理、心理睡眠管理、意外傷害防護(hù)和健康教育咨詢的預(yù)防保健，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，對(duì)患病人群實(shí)施多學(xué)科臨床干預(yù)，從而提高老年患者的生活質(zhì)量，改善身體成分，加強(qiáng)家庭功能、社會(huì)支持，提高老年患者的健康水平。

3.2 不足與建議

老年健康管理是長(zhǎng)期過(guò)程，如何保證管理的持續(xù)性，下一步將借助網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)加強(qiáng)醫(yī)院-家庭-社區(qū)三方的聯(lián)動(dòng)與協(xié)作，增強(qiáng)老年患者和家屬的參與。本研究只在我院開(kāi)展，建議開(kāi)展多中心的臨床實(shí)踐，擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)。

4 小結(jié)

以護(hù)士為主導(dǎo)的“三級(jí)聯(lián)動(dòng)”老年健康管理，通過(guò)全面的專業(yè)評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)體化的診療方案、多學(xué)科的臨床干預(yù)，合理利用衛(wèi)生資源、有效提高了老年患者的生活質(zhì)量，改善了機(jī)體的生理指標(biāo)，同時(shí)提高了老年患者的家庭功能和社會(huì)支持。