保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術對早期乳腺癌患者腋窩拔管時間、肩關節活動度及遠期療效的影響

王春姝 李 欣 溫 健▲ 李萍萍

1.西安交通大學第一附屬醫院麻醉科，陜西西安 710061；2 西安交通大學第一附屬醫院醫學轉化中心，陜西西安 710061

乳腺癌是一種惡性程度較高的女性惡性腫瘤，隨著人口老齡化的加劇及人們生活習慣的改變，其發病率呈逐年升高趨勢[1-2]。研究認為，乳腺癌早期微轉移就已經發生，曾有學者考慮胸骨旁內乳淋巴結轉移的可能，因而提出擴大根治術，但臨床研究顯示表明，手術范圍的擴大患者生存率并未隨之提高[3]。隨著臨床研究的不斷深入，手術范圍不斷縮小，并出現了多種手術方式，但腋窩淋巴結清掃是必不可少的。傳統的腋窩淋巴結清掃范圍廣、創傷大，術后腋窩淋巴回流受到影響，故常見傷口疼痛、積液及上肢水腫、活動受限，嚴重影響患者的生活質量[4]。因此保證患者療效的基礎上，外科手術治療的目標開始關注如何減少術后并發癥，如何提高患者的生活質量[5]，并同時滿足女性患者美觀度需求。本研究旨在探討保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術對早期乳腺癌患者預后、并發癥、乳房美容滿意度的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安交通大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）2015 年10 月—2017 年10 月收治的92 例早期乳腺癌患者臨床資料進行研究，其中44 例行保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術（觀察組），48 例行改良根治術（對照組）。觀察組均為女性，年齡26～64 歲，平均（48.34±12.63）歲；隨訪時間（24.12±8.73）個月；病理類型：浸潤性小葉癌7 例，浸潤性導管癌37 例；腫瘤最大徑≤2.0 cm 者19 例，＞2.0～3.0 cm 者25 例；AJCC分期Ⅰ期35 例，Ⅱ期9 例；腫瘤位置：內上象限13 例，內下象限4 例，外上象限21 例，外下象限6 例。對照組均女性，年齡28～65 歲，平均（48.15±14.27）歲；隨訪時間（24.65±9.27）個月；病理類型：浸潤性小葉癌9 例，浸潤性導管癌39 例；腫瘤最大徑≤2.0 cm 者21 例，＞2.0～3.0 cm 者27 例；AJCC 分期Ⅰ期36 例，Ⅱ期12 例；腫瘤位置：內上象限12 例，內下象限6 例，外上象限25 例，外下象限5 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：穿刺活檢或腫瘤切除后活檢病理診斷為乳腺癌；原發腫瘤，AJCC 分期Ⅰ～Ⅱ期；腫瘤最大徑≤3.0 cm；術后均在我院接受放療或化療。排除標準：局部復發、遠處轉移者；男性患者；妊娠期、哺乳期女性；術前接受放療或其他治療者；高血壓、冠心病、糖尿病、精神疾病患者；有腋下手術史者；臨床資料不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組行改良根治術：全身麻醉，結合患者乳房形態、腫瘤位置及腫瘤大小，在距離腫瘤邊緣3.0 cm以上處做橫向或縱向梭形切口，切除腫瘤周圍3.0 cm的皮膚；對全乳房淋巴結以及胸大小肌間淋巴結進行清掃，解剖鎖骨下血管，清掃腋窩淋巴結至第二組，保留胸大肌與胸小肌，對BergⅠ、Ⅱ水平淋巴結徹底清掃；術后沖洗并以蒸餾水浸泡創面5 min，吸除蒸餾水，于腋下處留置引流管；行間斷縫合，局部加壓包扎，引流管負壓吸引。

1.3.2 觀察組行保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術：全身麻醉，結合患者乳房形態、腫瘤位置及腫瘤大小，在腫瘤邊緣2.0 cm 處做一個弧形或放射狀切口，對腫瘤邊緣2.0 cm 范圍內的皮膚進行切除，對上、下、左、右、基底切緣5 個位置進行標記，快速送檢，若病理檢測為陰性，則采用美容線進行逐層縫合；若腫瘤邊緣2.0 cm 范圍內的皮膚病理檢測為陽性，則對腫瘤周圍皮膚進行擴大切除后再次送檢，送檢結果為陽性者，則改行腋窩淋巴結清掃。前哨淋巴結活檢：于乳腺腫瘤周圍實質內，注射2～4 mL 1%亞甲藍[6]（濟川藥業）；切開腋毛區下緣5 cm 處皮膚與皮下組織，朝著腋窩方向分離皮瓣，沿胸大肌外，平行于肌束方向，找到染成藍色的淋巴管，自內向外，自下至上，在腋窩方向找到的已染成藍色的淋巴結，即為前哨淋巴結，切除前哨淋巴結，快速冰凍活檢，若檢測為陰性，則可縫合切口，若為陽性，則需行腋窩淋巴結清掃。

1.3.3 患者術后7～10 d 開始化療：化療方案為環磷酰胺500 mg/m2+甲氨蝶呤50 mg/m2+氟尿嘧啶600 mg/m2靜脈滴注，28 d 為1 個周期，化療6 個周期。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較兩組患者圍術期參數（手術耗時、術中出血量、總引流量、腋窩拔管時間、住院時間），術前及術后6 個月肩關節活動度（外旋、內旋、后伸、外展、屈曲），并發癥發生率，乳房美容滿意度，總體預后及術后1 年內隨訪結果。

1.4.2 評估標準，①乳房美容滿意度：采用我院自制乳房美容滿意度調查問卷，評分0～100 分，0～59 分為不滿意，＞59～79 分為基本滿意，＞79 分為非常滿意。總滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數×100%。采用Cronbach’s α 系數檢驗量表的信度、內容效度指數。②總體預后：采用乳腺癌人群特異性問卷（QLQ-BR23）對總體預后進行評價[5]，問卷包含癥狀（乳房癥狀、上肢癥狀、脫發煩惱、治療副作用），功能（體象、性功能、性愉悅、對未來的看法）2 個維度，共9 個條目，癥狀維度各條目評分越高表明癥狀越嚴重，功能維度評分越高則功能越好[5，7]。③復發：同側乳腺內手術未完全切除或放療殺滅的腫瘤組織再次生長或殘余腫瘤組織乳腺上皮惡變導致的復發。④轉移：影像學檢查、臨床表現為遠處疾病。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，采用Pearson 相關分析檢測量表的信效度，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期參數比較

觀察組手術耗時長于對照組，術中出血量、總引流量均少于對照組，腋窩拔管時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后肩關節活動度比較

術后6 個月，兩組肩關節外旋、內旋、后伸、外展、屈曲度均較術前減小（P < 0.05），但觀察組均大于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組術后出現2 例皮下積液，發生率為4.55%（2/44）。對照組出現7 例皮下積液，2 例輕度皮瓣壞死，3 例上肢水腫，發生率為25.00%（12/48）。觀察組并發癥發生率低于對照組（χ2=7.445，P=0.006）。

表1 兩組患者圍術期參數比較（）

表1 兩組患者圍術期參數比較（）

表2 兩組患者手術前后肩關節活動度比較（°，）

表2 兩組患者手術前后肩關節活動度比較（°，）

注：t1、P1 值為兩組術后6 個月比較

2.4 兩組患者乳房美容滿意度比較

觀察組術后6 個月乳房美容滿意度高于對照組（P < 0.05）。自制乳房美容滿意度調查問卷量表的信效度：Cronbach’s α 系數為0.854，重測信度為0.836。對量表的內容效度進行檢測內容效度指數為0.817。見表3。

表3 兩組患者乳房美容滿意度比較[例（%）]

2.5 兩組患者QLQ-BR23 問卷評分比較

觀察組術后6 個月QLQ-BR23 問卷體象、性功能、性愉悅、對未來的看法評分均高于對照組，乳房癥狀、上肢癥狀評分均低于對照組（P ＜0.05）；兩組脫發煩惱、治療副作用評分比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表4。

2.6 兩組患者術后1 年生存、復發及轉移情況比較

術后隨訪1 年，兩組生存、復發及轉移率比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

3 討論

手術切除目前仍是治療乳腺癌的主要手段[8]，隨著臨床研究的不斷深入，延長患者生命不再是評估療效的唯一指標，減少并發癥，提高患者的生活質量，同時滿足女性患者美觀度需求[9]，已逐漸成為外科治療的目標。早期乳腺癌的手術治療模式也從“最大可耐受的治療”轉變為“最小的有效治療”，在保證療效的基礎上，盡可能減少對生理功能、形態美觀的影響[10-12]。

表4 兩組患者QLQ-BR23 問卷評分比較（分，）

表4 兩組患者QLQ-BR23 問卷評分比較（分，）

注：QLQ-BR23 問卷：乳腺癌人群特異性問卷

表5 兩組患者術后1 年生存、復發及轉移情況比較[例（%）]

保乳術在國內已廣泛開展，相關研究顯示，乳腺癌TNM 分期、切緣陽性與否，均為影響保乳術術后復發的重要因素[8，13]。本研究選取腫瘤直徑不超過3.0 cm的早期乳腺癌患者，如何確定術中切緣距腫瘤瘤體邊緣距離以保證切緣陰性這一問題，目前觀點尚不統一。李立新等[14]研究顯示，切緣2.0 cm 可獲得與3.0 cm有相當的療效同時更為美觀[15]。隨著人們健康意識的提高及乳腺癌早期篩查的普及，乳腺癌早期檢出率逐年提高[12]。大部分乳腺癌早期患者并未發生腋窩淋巴結轉移，對于這部分患者進行大范圍的腋窩淋巴結清掃會造成腋窩淋巴回流被破壞，并可能出現疼痛、麻木、上肢活動受限等并發癥，影響患者生活質量[16-17]。因此評估腋窩淋巴結轉移狀態，確定淋巴結清掃范圍十分必要[18]。前哨淋巴結是淋巴回流途徑中首先被腫瘤侵犯的淋巴結，也是腫瘤淋巴轉移的第一站淋巴結，此為前哨淋巴結活檢術的解剖學基礎[19-21]。

本研究結果顯示，兩組患者術后隨訪復發、轉移、生存率比較，差異無統計學意義，與劉和榮等[18]研究一致，提示保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術可獲得與改良根治術相當的療效，不會增加復發轉移的風險。對比兩組手術參數及術后肢體功能恢復情況，觀察組術中出血量、總引流量均小于對照組，腋窩拔管時間、住院時間均短于對照組，手術耗時長于對照組。兩組患者術后6 個月肩關節外旋、內旋、后伸、外展、屈曲度均較術前減小，但觀察組均大于對照組，提示保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術較改良根治術創傷小術后恢復快。觀察組術后僅出現2 例皮下積液，對照組出現7 例皮下積液，2 例輕度皮瓣壞死，3 例上肢水腫，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義。過度的淋巴結清掃是導致術后傷口疼痛、積液及上肢水腫、活動受限的主要原因[22]，因此相比改良根治術，保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術可較大程度減少創傷及并發癥[7，23]。采用QLQ-BR23 量表評價總體預后，顯示觀察組術后6 個月QLQ-BR23 問卷體象、性功能、性愉悅、對未來的看法條目評分均高于對照組，乳房癥狀、上肢癥狀評分均低于對照組，與賀新偉等[24]的報道一致，提示保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術能夠提高患者生活質量[21]。改良根治術雖然保留了胸大小肌但乳房結構完整性被破壞，而保乳術最大限度保留非病灶處乳房組織，控制術后患側與健側乳頭高度差，滿足女性審美需求[25-26]。

綜上所述，早期乳腺癌患者采用保乳手術聯合前哨淋巴結活檢術與改良根治術相比療效相當[27-28]，但術后恢復方面則有明顯優勢，并發癥少，美容效果好，患者生活質量更佳。