兩種病種成本測算方法的對比實證研究

袁淑婷 陳 穎 邵明慧 蔣婷婷 原浩爽

北京大學人民醫院財務處，北京 100044

2019 年6 月，國家醫療保障局發布了相關通知，確定北京、上海等全國30 個城市為按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點城市，自此醫保支付方式從“按項目付費”到“按病種付費”的變革在全國范圍內提上日程[1]。統一、有較強可比性和可操作性的病種成本核算方法亟需確立，以應對國內大部分醫院信息系統水平不高、成本核算數據基礎不健全導致病種成本核算開展困難的問題[2-5]。本研究通過兩種方法（一是基于患者收費情況測算成本核算；二是基于臨床路徑成本發生地進行成本歸集的病種成本核算）對病種成本進行核算。根據結果對兩種方法進行比較分析，探討其使用心得。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于北京市和江西省5 家三甲醫院2019 年全年樣本病種的病案首頁數據，同時設計發放調研表進行成本基礎數據采集，病種從2020 年1 月2 日國家衛生健康委辦公廳《關于印發有關病種臨床路徑（2019 年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933 號）[6]所發布的2019 年版224 個有詳細臨床路徑的病種中進行篩選，選擇標準為各樣本醫院中數據庫結算病例數較多、診療流程較規范、臨床路徑較明確的病組。具體病種名稱為：髖關節骨關節炎（原發性或繼發性），行全髖關節置換術（以下簡稱“髖關節骨關節炎”，ICD-10 編碼為M16）；重度膝關節骨關節炎，行全膝關節置換術（以下簡稱“膝關節骨關節炎”，ICD-10 編碼為M17）；慢性扁桃體炎，行扁桃體切除術（以下簡稱“慢性扁桃體炎”，ICD-10 編碼為J35）；老年性白內障，行白內障超聲乳化摘除術+人工晶狀體植入術（以下簡稱“老年性白內障”，ICD-10 編碼為H25）；原發性肝細胞癌，行部分肝切除或肝葉切除術（下文簡稱“原發性肝細胞癌”，ICD-10 編碼為C22）。

1.2 方法

1.2.1 調研方法 第一種方法需導出2019 年全年病案首頁病種費用信息，對費用信息中的異常數據進行糾偏，咨詢專家決定數據是否剔除；第二種方法對成本數據發放調研表進行調研[7-11]，方法根據調研表中醫護人員工作時間和平均工資測算直接人力成本，設備使用情況測算直接固定資產折舊費，衛生材料使用情況測算直接衛生材料費，藥品使用情況測算直接藥品費用等；根據調研表中全院及科室間接費用數據、全院醫療收入、手術時長，占用床日數等指標分攤計算間接費用。

1.2.2 成本構成 將病種成本分為直接成本和間接成本。直接成本：①直接人力成本；②直接衛生材料費；③直接藥品費；④直接固定資產折舊費；⑤醫療風險基金。間接成本：①間接人力成本；②間接衛生材料費；③間接藥品費；④間接固定資產折舊費；⑤間接無形資產攤銷費；⑥間接其他費用[12]。

1.2.3 直接成本的計算方法 第一種方法中直接人力成本和直接固定資產折舊費由調查表調研得出；直接衛生材料費、直接藥品費和醫療風險基金由病例病案首頁病種費用信息直接計算得出。

第二種方法分別計算成本分類為病房成本、手術麻醉成本和檢驗成本。病房成本和手術麻醉成本中的直接人力成本、直接固定資產折舊費（設備使用費用）、直接衛生材料費和直接藥品費均由調查表調研得出；醫療風險基金由病例病案首頁病種費用信息的平均總費用計算得出，再根據收入與費用是相配比的會計邏輯[13]，分攤到病房成本、手術麻醉成本和檢驗成本三大類成本中；檢驗成本中的除醫療風險基金外的其他直接費用，通過調研表中調查出的數據進行分攤計算，具體公式如下：檢驗各項直接成本=檢查化驗科室各項直接費用×某病種檢查化驗收入/(全院檢查收入+全院化驗收入)。1.2.4 間接成本的計算方法 間接成本根據收入與費用是相配比的會計邏輯[13]，即“收入必然耗費資源，資源耗費形成成本”[14]，建立收入與成本之間的關聯性。第一種方法采用單例病種收入與醫療收入之比分攤全院各項間接成本。第二種方法根據不同成本核算單元的醫療特點選擇分攤系數[15]：病房成本選擇實際占用總床日數，手術麻醉成本選擇手術時間或手術例數，檢驗成本選擇收入做為分攤系數。

2 結果與分析

基于患者收費情況測算的成本測算結果：老年性白內障結果差異較大，主要原因是直接人力成本的不同，最高為6176.67 元，最低為1164.96 元（此醫院為某眼科醫院），由此可見臨床人員的效率會對成本產生較大的影響。慢性扁桃體炎的差異同樣為直接人力成本，樣本醫院1 的人力成本是樣本醫院2 的10 倍，工作時間長且占用人數多，需進行適當的控制。在此方法下所有病種中直接成本占比大部分在80%左右，最低為樣本醫院4 的白內障病種，直接成本占成本合計的66.24%，很大原因在于其直接人力成本的控制較強。見表1。

根據臨床路徑成本發生地進行成本歸集的成本測算結果：樣本醫院3 老年性白內障病種與第一種測算方法的差異在于直接衛生材料費，因人工晶狀體型號多，價格差異過大，醫生的經驗可能會對調查結果產生影響。髖關節骨關節炎和慢性扁桃體炎測算的直接成本不同程度的低于第一種方法測算的成本，主要因為調研表所調查出的直接衛生材料費較實際使用費用數據低，提示該病種有成本控制空間。在所有病種中大部分直接成本占比低于80%，最低同樣是樣本醫院4 的白內障病種；部分病種的直接衛生材料費低于第一種方法的測算結果，提示這部分病種存在衛生材料成本管控空間。見表2。

3 討論與建議

3.1 兩種測算方法的比較

本研究采用的第一種方法的成本數據主要以樣本醫院2019 年度所有符合要求的病例病案首頁病種費用信息為基礎，這種方法在病種實際成本和收費之間建立起了合理的相關性[16]，結果更加貼合實際。但病案首頁費用信息獲得較為困難，不適合跨省市大范圍的研究，當樣本醫院中某病種病例數不足或總費用的差異性很大[2]時，測算的病種成本結果差異性也較大，平均成本的代表性不足，此種情況下使用此種方法進行成本測算的意義較為局限。且此方法在間接成本的分攤中，僅采用單例病種收入與醫療收入之比分攤全院各項間接成本，較為粗獷。

表1 基于患者收費情況測算的成本測算結果（元）

本研究采用的第二種方法的成本數據主要基于調研表的調研結果，對臨床人員填寫調研表的準確性要求高。此種方法使用時需注意對于因手術內植物材質、品牌等導致成本差異比較大的病種，可將植物材質單獨考慮，以增強成本測算的合理性。在間接成本的分攤中，第二種方法根據不同成本核算單元的醫療特點，選擇采用不同分攤系數，這種方法對醫院信息化程度要求高，但更加科學合理。

3.2 兩種測算方法的使用體會

第一種方法基于患者病案首頁數據的測算方法十分靈活，可以很好的滿足醫院內部管理的需求，實時反映醫院成本控制等情況[16-17]，但此方法以歷史數據進行測定，對成本管控的引導性較弱。第二種方法根據臨床路徑將病種成本分為病房成本、手術麻醉成本和檢驗成本三大類，數據易得、有利于標準化成本路徑，方便進行跨省市的大范圍比較研究，且研究結果易于分析病種成本費用出現異常的原因以及各病種風險程度和技術難度情況。這兩種方法的間接成本分攤核算基礎均為醫院成本和科室全成本，醫院成本的科學歸集以及科室全成本的合理分攤會直接影響測算病種成本的精準程度[18]，因此加強醫院的成本核算基礎及信息化程度是順利開展病種成本測算的必要條件[19-23]。

3.3 提高效率、節約耗材是成本管控重點

根據測算結果分析，直接衛生材料成本和直接人力成本是病種成本的主要構成部分，在很大程度上決定了該病種的損益水平，對他們進行控制是降低病種成本最有效、最直接的方式[2,24-25]。根據相同病種不同樣本醫院間的橫向比較，提高工作效率和避免勞動力過?？蓽p少大量直接人力成本；研究測算結果顯示部分調研表所調查出的直接衛生材料成本較實際使用費用數據低，提示部分病種的直接衛生材料成本存在管控空間。