醫院工作人員圍絕經期認知情況調查研究

黃禾，林秀峰，王寶京，劉詩芳，侯鑫楠，金鴻雁

(北京大學第一醫院婦產科，北京 100034)

絕經的本質是卵巢功能衰竭，隨著女性進入圍絕經期，性激素水平下降，多種絕經相關癥狀以及慢性病逐漸呈現，嚴重影響女性中老年期的生活質量和壽命[1]。隨著醫療技術的發展和生活條件的改善，人類的平均壽命顯著延長，女性有超過1/3的生命是在絕經后度過，絕經過渡期和絕經后期已經成為女性生命周期中跨度最長的一個階段，對于圍絕經期及絕經后狀態的臨床管理將有助于改善和提高女性自圍絕經期開始20～30年甚至更長時間的生活質量。管理內容包括飲食、運動、控煙、限酒等以及相關絕經激素治療(Menopausal hormone therapy，MHT)[2-3]。

北京大學第一醫院婦產科自2012年起設立圍絕經期多學科管理專業門診，經常會感受到患者對圍絕經期以及絕經期是否應該接受治療存在困惑。這些困惑不僅來源于網絡傳播的良莠不齊的相關信息，更重要的是來自醫院工作人員對于圍絕經期以及絕經期相關診療的認知差異。為了了解醫院內部工作人員對圍絕經期及絕經期女性治療的認知的真實情況，本研究針對醫院內部工作人員設計了圍絕經期認知情況調查問卷，以了解醫院工作人員對圍絕經期相關癥狀及知識以及MHT的認知情況，為未來開展院內及院外圍絕經期相關知識科普宣教以及患者絕經及相關癥狀的健康管理提供有效的參考。

資料和方法

一、研究對象及研究方法

研究對象來自北京大學第一醫院在職人員。調查時間為2018年3月。通過問卷星在線針對所有工作人員發放醫院工作人員圍絕經期認知情況調查問卷。

問卷設計參考Kupperman評分[4]以及中國絕經管理及激素治療指南[1]內容。問卷設置問題21條，內容包括基本信息(職業、科室、性別、年齡)、月經情況、絕經癥狀認知、生活質量影響、絕經相關慢性病認知、MHT認知以及MHT使用意愿、絕經認知相關活動需求等。在填寫前對所有被調查者進行問卷填寫指導，自愿填寫。回收問卷超過10%數據缺失認為該問卷無效。

二、數據統計

結 果

一、研究對象構成

本研究共回收有效問卷654份，每份問卷內容完成度達100%。問卷信息來自醫師、護士以及職能科室工作人員，參與科室包括婦產科在內的39個臨床科室以及10個職能科室。

研究對象中女性占比90.06%(589人)，男性占比9.94%(65人)；職業占比醫師35.93%(235人)，護士42.05%(275人)，醫技人員12.08%(79人)以及職能科室工作人員9.94%(65人)。其中來自婦產科130人(19.88%)，其他臨床科室459人(70.18%)以及職能科室65人(9.94%)。平均年齡(38.86±10.24)歲(表1)。女性調查對象中，75人(12.73%)已絕經，絕經年限(4.21±3.68)年(1～19年)。

二、圍絕經期癥狀及慢性疾病認知

研究中采用描述性統計評估被調查人群對于絕經相關癥狀認知、生活質量影響以及絕經相關慢病認知。

表1 圍絕經認知調查醫院工作人員基本信息[(-±s)，n(%)]

1.已絕經者相關癥狀：研究納入75名絕經女性，平均絕經(4.21±3.68)年。絕經相關癥狀包括疲勞、潮熱汗出、失眠、多夢易醒、嗜睡、手指脹痛、骨關節酸痛、情緒低落、易怒、記憶力下降、注意力不集中、心悸胸悶、偏頭痛、耳鳴、頭暈、性趣降低、性生活滿意度下降、陰道干澀、同房痛、陰道炎、尿頻尿不盡、咳嗽大笑漏尿等。其中，記憶力減退是最常見的癥狀(65.33%，49人)，其次是骨關節疼痛(41.33%，31人)以及潮熱汗出(33.33%，25人)；僅5人無絕經癥狀[絕經1～6年，平均(2.3±1.9)年](圖1)。

75名絕經女性絕經癥狀于生活質量影響嚴重程度的認知，32.00%(24人)認為失眠對生活質量的影響最大，占比最高，其次為潮熱(15人，20.00%)和記憶力減退(11人，14.67%)(圖2)。

圖1 醫院工作人員絕經人群的癥狀分布

圖2 絕經被調查者絕經癥狀對生活質量影響

2.絕經相關慢性疾病的認知：骨質疏松及骨折95.57%(625人)，泌尿生殖系統萎縮84.71%(554人)，心血管疾病82.11%(537人)，血脂紊亂70.34%(460人)，血糖紊亂68.04%(445人)。研究數據顯示，婦產科工作人員整體認知情況優于其他臨床科室及職能科室；對絕經相關骨質疏松及骨折各科室認知情況基本一致，而對心血管疾病、血脂紊亂、血糖紊亂以及泌尿生殖系統萎縮認知情況婦產科優于其他臨床科室，臨床科室優于職能科室(表2)。

三、激素替代用藥及絕經管理認知

1.MHT啟動時間認知：63.00%(412人)被調查者認為應在絕經1年內啟動MHT，27.37%(179人)認為停經超過2個月啟動MHT，8.10%(53人)認為啟動時間在絕經5年之內，1.53%(10人)認為在10年之內。各科室工作人員對于MHT啟動時間認知無明顯差異。64.42%的婦產科工作人員認為應該在絕經1年內啟動MHT，該數據與所有科室工作人員該項占比(63.00%)基本一致(表3)。

表2 不同科室人群對于絕經相關慢性疾病的認知[n(%)]

表3 不同科室人群對于MHT啟動時間的認知[n(%)]

2.MHT獲益認知：89.45%(585人)認知MHT改善血管舒縮癥狀，75.69%(495人)認知減少骨質流失預防骨質疏松，63.30%(414人)認知減少心血管疾病風險，52.91%(346人)認知改善泌尿生殖萎縮癥狀，41.13%(269人)認知預防老年癡呆，33.79%(221人)認知改善胰島素抵抗。各科室對于MHT獲益認知，婦產科各項認知情況明顯優于其他臨床科室，臨床科室優于職能科室。對于MHT改善血管舒縮癥狀各科室認知情況差異小(婦產科96.15%，其他臨床科室87.80%，職能科室87.69%)，而對于緩解泌尿系統萎縮、預防骨質疏松、減少心血管疾病風險、預防老年癡呆以及改善胰島素抵抗認知情況差異明顯(表4)。

表4 不同科室人群對于MHT獲益的認知[n(%)]

3.MHT意愿及拒絕原因：48.93%(320人)被調查者愿意本人或家人使用MHT治療，拒絕MHT的原因主要是對于腫瘤的擔憂顧慮(166人)，其次是對心血管疾病風險的顧慮(74人)，要求順其自然(65人)以及存在禁忌癥(29人)。66.92%(87人)婦產科工作人員表示愿意接受MHT，明顯高于其他科室(44.88%)以及職能科室(41.54%)。

婦產科工作人員拒絕MHT的原因為腫瘤、心血管疾病風險以及存在MHT禁忌，無人因絕經過程要求順其自然而拒絕MHT。而在其他臨床科室以及職能科室工作人員中，因要求順其自然拒絕MHT占比仍較高，分別為37.25%及21.05%。各科室工作人員拒絕MHT占比最高的原因是腫瘤風險(婦產科55.81%，其他臨床科室81.05%，職能科室47.37%)，尤其其他臨床科室超過80%的人員因顧慮腫瘤風險而拒絕MHT(表5)。

四、特殊群體的認知

1.男性群體的認知：研究納入女性589人(90.06%)，男性65人(9.94%)，采用卡方檢驗評估男性與女性的絕經認知差異。絕經癥狀對于生活質量影響嚴重程度，男女認知無統計學差異(P>0.05)。對于絕經相關慢性病的認知，僅對骨質疏松及骨折男女認知無顯著差異(χ2=0.50，P=0.478)，而對心血管疾病(χ2=15.04，P=0.00)、血脂紊亂(χ2=6.22，P=0.01)、血糖紊亂(χ2=5.32，P=0.02)以及泌尿生殖系統萎縮(χ2=6.58，P=0.01)男女認知均存在顯著差異，且對于心血管疾病的女性認知情況明顯優于男性。對于MHT啟動時間認知、是否愿意本人或家人使用MHT以及拒絕MHT的原因，男女群體無統計學差異(P>0.05)。對于MHT獲益認知，改善血管舒縮癥狀、改善泌尿生殖系統萎縮、預防骨質疏松，減少心血管疾病以及改善胰島素抵抗男女認知無統計學差異(P>0.05)，而男女對于MHT預防老年癡呆的認知存在顯著差異(χ2=5.38，P=0.01)，對此42.61%女性認知，而男性僅27.69%。

表5 不同科室人群MHT意愿及拒絕的原因[n(%)]

2.絕經群體的認知：絕經人群與非絕經人群對于絕經相關慢病、MHT啟動時間、MHT使用意愿以及MHT獲益認知情況無統計學差異(P>0.05)。

五、絕經相關知識需求

所有被調查者中，96.64%(632人)表示愿意參加及推薦朋友參加我院更年期一日門診，并希望定期舉辦絕經科普及健康管理活動，活動形式需求最高的是專題講座(59.50%，389人)。

討 論

絕經是女性自然生命周期必經的特殊階段。隨著卵巢功能逐漸衰竭，女性進入圍絕經期，機體逐漸發生一系列的變化，出現多種絕經相關癥狀及各種慢性病，嚴重影響生活質量和壽命[5]。網絡信息的發展和科普知識的普及，越來越多的人群開始正視絕經問題，但人群對絕經癥狀和健康管理的認知仍明顯不足，這是絕經健康管理及MHT治療在絕經人群中推行的主要阻礙[6]。

本研究納入75名絕經女性，僅5人表示無明顯的絕經癥狀，可能原因是絕經時間較短，而另外70人均表示有明顯的絕經癥狀。調查結果顯示記憶力減退是最常見的癥狀(65.33%)。記憶力是認知功能的一種，隨著年齡增長，記憶力等認知功能衰退應是一個普適性的問題，而絕經后記憶力減退癥狀較絕經期明顯增加更多是與年齡增長相關且與卵巢功能減退相關，絕經后MHT治療能否延緩或改善記憶力下降等認知功能減退癥狀，該問題已引起了學界的廣泛關注和研究[7]。高齡是認知功能障礙的獨立危險因素，60歲以上女性，年齡每增加6歲，老年癡呆風險即增加一倍[8]。現在越來越多的研究探究，絕經卵巢功能衰退與認知功能障礙的關系，MHT在其中扮演的角色以及如何使患者獲益，但結果仍存在爭議。目前可獲得的研究結果認為，卵巢功能衰退與認知功能障礙存在一定的相關性，手術絕經以及早絕經女性發生認知功能障礙風險較自然適齡絕經女性高，及早開始MHT治療可使其獲益，獲得對認知功能的保護[9]。自然適齡絕經女性采用激素治療對認知功能影響甚微，Henderson等[10]研究納入567名絕經女性，結果顯示絕經6年內開始雌激素治療對認知功能既無改善也無損害。我國指南目前不推薦單純為了預防癡呆和阿爾茨海默病而采用MHT[1]。

本研究中32.00%(24人)的絕經被調查者表示絕經癥狀中失眠對生活質量的影響最大，其次是潮熱和記憶力減退。絕經后女性睡眠障礙較絕經期女性增加3倍。對于記憶力減退等認知功能障礙采用MHT治療的臨床效果存在爭議，但對于潮熱等血管舒縮癥狀、睡眠障礙以及煩躁易怒等情緒問題，MHT是有效的治療措施，有助于緩解癥狀，提高生活質量[11]。

研究數據顯示對絕經相關慢病認知，骨質疏松及骨折各科室認知情況基本一致，而對心血管疾病、血脂紊亂、血糖紊亂以及泌尿生殖系統萎縮認知情況婦產科優于其他臨床科室，臨床科室優于職能科室，而女性被調查者認知情況明顯優于男性。絕經后骨質疏松是老年女性發生骨折的主要原因，隨著人均壽命延長，已逐漸成為日益嚴重的公眾衛生問題，因此獲得了廣泛的關注，是多學科共同關注的問題，因此人群認知情況較為理想。性激素預防骨質疏松癥已經過70余年的臨床實踐和科學驗證，以雌激素為核心的MHT有效維持并提高骨密度，降低骨質疏松性骨折的風險[3]。近年來，絕經相關慢性病逐漸受到重視，包括心血管疾病、代謝性疾病以及泌尿生殖系統綜合征等[12-13]。對于絕經相關慢性病的管理重點亦從治療逐漸向預防和風險管理轉化[13]。婦產科工作人員基于婦產科醫學背景，對絕經相關慢性病的了解更為全面，本研究結果顯示，絕經相關慢性病在醫院系統非婦產科背景人員中的認知仍較局限，因此需要進一步加強針對臨床醫院工作人員開展的圍絕經及相關慢病管理的業務交流和學習，以促進圍絕經期及絕經期人群的長期有效健康管理。

各科室工作人員以及男性女性對于MHT啟動時間認知無明顯差異，63.00%的被調查者認為應該在絕經1年內啟動MHT，這是一個比較欣喜的調查結果，表明大多數被調查者了解在絕經早期啟動MHT治療獲益最大的窗口期原則。絕經治療窗口概念，即絕經10年之內或60歲之前啟動MHT治療，還需進一步在人群中普及。

影響被調查者使用MHT的主要原因在于腫瘤風險的擔心，尤其是乳腺癌的風險。2002年發表在JAMA上著名的婦女健康啟動(Women’s health initiative，WHI)研究[14]第一次提出絕經女性使用結合雌激素+醋酸甲羥孕酮乳腺癌風險增加，使MHT治療受到了世界范圍的廣泛質疑。2019年8月發表在Lancet上的關于絕經激素治療與乳腺癌風險全球流行病學證據薈萃分析研究[15]更是把這一問題推到了風口浪尖，協作組收集了1992～2018年間全世界范圍內的資料，納入58項研究，前瞻性觀察了108 647例浸潤性乳腺癌女性患者，結果顯示對于發達國家平均體重的女性經過5年MHT治療，風險隨著用藥時間延長而增加，并且雌激素+孕激素方案的風險高于單雌激素方案。對于既往的研究結果，需辯證思考，這兩項研究中使用的孕激素主要為醋酸甲羥孕酮。法國E3N研究[16]和芬蘭[17]的研究比較雌激素配伍不同孕激素方案對乳腺癌風險的影響，結果顯示，配伍天然孕激素不增加乳腺癌風險，而合成孕激素(醋酸甲羥孕酮)增加乳腺癌風險。是否乳腺癌風險的增加是合成孕激素之過？尚不能下此定論。合成孕激素作為古老且經典的孕激素應用時間長，而新天然孕激素的風險還需時間、更多觀察和循證醫學證據來進一步證明其安全性。MHT對于緩解女性絕經后相關癥狀以及預防老年慢性病的有效性已獲得廣泛的肯定，有效改善絕經后女性的健康狀態、提高生存質量。基于目前的研究結果，MHT可能與乳腺癌風險相關，但益處也是肯定的，臨床應用需權衡患者風險與獲益，并充分告知知情應用，天然孕激素和選擇性雌激素受體調節劑優化了對代謝和乳腺的影響。與合成孕激素相比，微粒化黃體酮或地屈孕酮導致乳腺癌的風險可能更低[18]。

影像學檢查提示的乳腺增生并非病理性改變，不是MHT的禁忌證。張李松等[19]對52例圍絕經及絕經期使用MHT治療的女性乳腺增生及結節組織進行超聲檢查及穿刺活檢，結果顯示與對照組相比，結果顯示低劑量激素治療對乳腺的血流無影響也無促其增生作用，不增加乳腺病變風險。MHT不會進一步增加有乳腺癌家族史女性及卵巢切除術后BRCA基因突變女性的乳腺癌風險，對于這部分人群，使用MHT獲益仍大于風險[20]。

MHT不增加卵巢癌、宮頸癌、子宮內膜癌、結直腸癌、肺癌等風險[21]，連續聯合方案對防止子宮內膜增生及子宮內膜癌最有效，MHT或可降低結直腸癌風險[3，22]。人群中對腫瘤的擔憂更多是來源于對該問題的一知半解，更細致和全面的人群宣教和科普是必要的，以便絕經后人群更了解自身需求，選擇絕經健康管理方案。

本研究中男性占比僅9.94%(65人)，而且調查結果中男性對于絕經的認知程度低于女性，提示了男性對于圍絕經女性群體相關癥候群的關注度低。2019年美國一項關于男性對于絕經相關知識認知和態度的調查研究[23]，納入了450位伴侶有絕經癥狀的男性，研究結果顯示，男性對于絕經的關注、參與伴侶絕經癥狀和治療的討論以及對絕經健康管理的正面態度將影響其伴侶的絕經管理和生活質量，因此對于男性的絕經知識教育也是必要的。

醫療群體有醫學基礎，但對絕經的認知、MHT的接受和了解程度仍然比較局限，非醫療系統人群中對絕經的認知程度可能更低。所有被調查者中，96.64%(632人)表示愿意參加及推薦朋友參加我院更年期一日門診，并希望定期舉辦絕經科普及健康管理活動，活動形式需求最高的是專題講座(59.50%，389人)，表明人群對于絕經健康管理內容的興趣、認可以及知識渴求，這些研究結果都反映了目前絕經健康管理科普和院內、社會教育宣傳還需進一步加強，內容需兼顧科學性和實用性，任重而道遠。

絕經健康管理是一個公眾衛生問題，對于圍絕經期及絕經后狀態的臨床管理將改善女性的自圍絕經期開始20～30年甚至更長時間的生活質量。絕經女性對絕經癥狀和健康管理的認知不足，這是絕經健康管理及MHT治療推行的主要阻礙。通過對醫院系統工作人員的絕經認知情況調查，我們發現公眾對于絕經的癥狀和相關慢性病認知以及激素治療獲益和風險了解仍局限且片面，因此在院內和社會的絕經癥狀及健康管理宣教和普及還需進一步強化，兼顧科學性和實用性，以促進健康管理在絕經人群中的推行和應用，改善人群生活質量。