外源性促性腺激素用量對胚胎非整倍體率的影響

李為玉，唐正秀，周欣，曾瓊芳，段金良

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院生殖中心，桂林 541002)

促性腺激素(Gn)是卵泡發育和細胞分化的主要調節因子，以外源性Gn為基礎的卵巢刺激是輔助生殖治療的重要組成部分。外源性Gn刺激卵巢的目的是誘導多個優勢卵泡發育，增加成熟卵母細胞的數量，以期獲得更多高質量胚胎[1]。既往動物實驗表明，高水平的Gn使用量可增加卵母細胞減數分裂和基因組印記的錯誤，從而引起胚胎非整倍體的發生[2]。但在人類IVF-ET周期中，外源性Gn使用量與胚胎非整倍體間的關系尚有爭議[3-4]。本研究回顧性分析了中國人民解放軍第九二四醫院2016年1月至2019年6月行胚胎植入前非整倍體檢測(PGT-A)周期助孕患者的臨床資料，探討外源性Gn用量對胚胎非整倍體率的影響。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2016年1月至2019年6月在本中心行PGT-A周期患者的臨床資料。納入/排除標準：行促排卵治療的PGT-A周期；排除染色體異常(如平衡易位、羅氏易位等)、自然周期PGT-A患者。

共納入符合標準的675個PGT-A周期。根據年齡分為：<37歲、37～40歲和>40歲組；并根據Gn累積使用量分為：Gn<1 500 U組(A組)、1 500 U≤Gn≤3 000 U組(B組)和Gn>3 000 U組(C組)。

2.促排卵方案及囊胚活檢：根據基礎內分泌及基礎竇卵泡數確定促排卵方案，當優勢卵泡直徑≥17 mm且卵泡數≥3個時，停止使用Gn，肌注HCG，34～36 h后在B超引導下穿刺取卵。取卵后4～5 h進行顯微受精，待胚胎發育至第5～6 天時對Gardner評分3期以上的囊胚進行滋養層細胞活檢，利用二代測序技術(NGS)對23對染色體進行篩查及分析。胚胎染色體非整倍體及CNV缺失或重復大于10 Mb判定為非整倍體胚胎。

3.分析指標：患者一般資料；不同年齡組間囊胚非整倍體率；不同年齡組內，不同Gn用量組間囊胚非整倍體率。

二、結果

1.患者周期資料的比較：不同年齡組內，不同Gn用量組(A、B、C組)之間年齡及不孕年限均無顯著差異(P>0.05)。在<37歲年齡組內，Gn用量A組基礎FSH(bFSH)水平顯著高于B、C組(P<0.05)，而Gn用量B組基礎竇卵泡數(bAFC)顯著高于A、C組(P<0.05)；在37～40歲年齡組內，A組bFSH水平顯著高于B、C組(P<0.05)，而B組的bAFC顯著高于A組(P<0.05)；在>40歲年齡組內，三個Gn用量組間bFSH、bAFC均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

2.不同年齡組間胚胎非整倍體率的比較：年齡<37歲組胚胎非整倍體率為43.6%(435/997)，37～40歲組為61.0%(267/438)，>40歲組為73.7%(140/190)；三組間差異具有統計學意義(χ2=77.811，P<0.01)。

3.不同年齡組內之不同Gn用量組間胚胎非整倍體率的比較：同一年齡組內，不同Gn用量組間比較，胚胎非整倍體率均無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表1 不同年齡不同Gn用量組基礎資料比較 (-±s)

表2 不同年齡組不同Gn用量組胚胎非整倍體率[n(%)]

三、討論

胚胎非整倍性是導致胚胎發育停滯、胚胎質量差、胚胎種植失敗及早期妊娠丟失的主要原因[5]，PGT-A是在胚胎移植之前，對早期胚胎染色體結構和數目進行檢測，選擇整倍體胚胎植入宮腔，理論上可以避免因胚胎非整倍體而導致的流產及種植失敗，從而改善妊娠結局[6]。對于胚胎非整倍體產生的具體機制及影響因素目前研究尚不清楚，Xu等[7]通過對卵子體外成熟(IVM)培養液中加入不同濃度的FSH，結果顯示IVM培養液中高濃度FSH顯著增加了第一次減數分裂錯誤，導致IVM中非整倍體卵母細胞增多；臨床研究發現常規的大劑量促排卵治療產生的高雌激素狀態可能會影響卵母細胞質量和妊娠結局[8]。因此很多學者提倡溫和促排卵方案從而改善臨床妊娠結局，也得到一部分臨床數據支持，但溫和促排卵方案存在獲卵數少、周期取消率高，最終其有效性并未得到大數據的支持[9-10]。

近年來隨著PGT-A技術的成熟，外源性Gn用量是否會影響胚胎染色體的整倍性引起越來越多學者的關注。Irani等[11]發現排除年齡影響后，胚胎整倍體率不受促性腺激素劑量、卵巢刺激時間、雌二醇水平、觸發排卵時卵泡大小及獲卵數的影響。Wu等[12]對1 088個PGT-A周期和3 219胚胎利用比較基因組雜交技術分析，認為在中國女性患者中，外源性Gn總劑量與PGT周期中囊胚非整倍體或活產率無顯著相關性。關于Gn用量對胚胎非整倍體是否有影響，仍有很多不同的聲音。Rubio等[13]早期的小樣本研究發現，卵巢刺激方案對卵母細胞質量和胚胎非整倍體具有劑量依賴性的有害影響，在高反應患者中降低Gn劑量可以提高受精率和胚胎質量。Baart等[14]發現年輕IVF助孕患者的胚胎嵌合體率和非整倍體率與年長婦女的相似，說明卵巢刺激增加了年輕女性的胚胎非整倍體發生率。Sachdeva等[15]認為較低的藥物刺激導致胚胎整倍性呈上升趨勢。這兩種相悖的結果可能與不同研究納入患者的標準不同有關，同時目前的研究總體樣本較少。因此關于Gn用量對胚胎非整倍體率的影響，尚無定論，需要更多的研究去論證。

胚胎非整倍性的因素影響眾多，年齡是公認的影響因素之一。本研究數據顯示隨著年齡的增長，胚胎非整倍體率明顯增加，因此本研究旨在排除年齡影響因素后比較不同Gn用量對胚胎非整倍體率的影響。我們通過回顧性分析675個PGT-A周期的臨床數據資料發現，在相同年齡組內Gn累積用量并不影響胚胎非整倍體率，與Irani等[11]及Wu等[12]研究結論一致，進一步增加了臨床數據支持。張晉寧等[16]分析了402個PGT-A周期，也得出相同結論，該研究還發現高齡患者獲卵數在1～5枚時，胚胎非整倍體率明顯上升。Barash等[17]研究發現無論在高齡還是低齡組，獲卵數對胚胎非整倍率并沒有產生明顯影響。因此關于不同獲卵數間胚胎整倍體率是否有差異仍需要進一步的大樣本研究。

綜上所述，本研究發現在PGT-A周期中，外源性Gn用量對胚胎非整倍體率沒有產生明顯影響。但因為本研究沒有統計并發癥的發生情況，在卵巢刺激中仍然要合理控制Gn量，避免并發癥的發生。同時本研究以及既往文獻多為回顧性研究，需要更多設計嚴謹的RCT研究來進一步證實結論。