從分離到融合：健康治理體系的路徑選擇

王海燕，潘 琦

（沈陽師范大學 管理學院，遼寧，沈陽110034）

2020 年初，我國暴發了史上規模最大、波及范圍最廣、持續時間最長的重大疫情事件，即新型冠狀病毒引起的肺炎，被稱為新冠疫情。截至2020 年9 月18 日24 時，據全國統計報告，治愈出院病例共計80 464 例，死亡病例共達到4 634 例，確診病例為85 269 例[1]。此次疫情的暴發，對我國公共衛生與應急管理體系提出了巨大的挑戰，更是對我國社會治理的一次重大考驗。在2020 年中關村論壇上，中國工程院院士鐘南山指出，新冠疫情未來一段時間可能繼續存在[2]，這段時間里，人們將要與病毒并存。因此，在確保公眾公共衛生安全的前提下，實現與病毒共存的問題發人深思，引起更多學者的關注。目前，我國提倡對影響健康的危險因素進行管理。對此，從健康管理的視角入手，對病毒進行有效的防控成為問題突破的關鍵。

事實上，民眾對健康管理的認知程度并不高，我國公共衛生管理就是掌握基礎的預防醫學知識，利用管理技能與方法對健康進行管理。健康管理可以說是從公共衛生管理中分離出來的，主要通過醫療衛生部門以健康教育、健康干預的管理手段對影響健康的危險因素進行管控。許多學者注意到，一方面，健康管理是醫療衛生部門從管理者的角度出發實施的一項管理措施，健康管理的受益主體處于被動接受的層面，疫情期間出現很多不服從疫情防控管理的案例，說明人們健康意識薄弱；另一方面，社區作為基層組織，雖然不屬于政府機構，疫情期間卻成為政府施策的執行機構，社區社會工作者為疫情防控承擔著很多額外的工作任務，自己的健康卻沒有得到有效的保障。類似健康管理的執行層面存在的漏洞，很難實現全民的健康目標。為此，對健康管理的未來發展方向進行探討，使政策得以有效實施才會真正達到政策惠民的目的。

一、健康治理的概念內涵

中央全面深化改革委員會第十四次會議提出，必須將人民身體健康放在首要的位置，突出預防的主體地位，著力增強健康治理體系整體效能[3]。可見，健康治理在疫情的催化作用之下，已經上升至國家治理的政策層面，國家已經在建設健康中國的道路上邁出關鍵的一步。生活的最終目的不是健康，但健康卻是通向幸福生活的資源保障，更是人們生活中最為關切的一部分，治理得當與否，關系到大眾的利益，更關系到社會的利益。我們必須認識到健康治理的復雜性、長期性與艱巨性，用長久的信念為之奮戰。

這里，需要明確甄別健康管理和健康治理的概念。20 世紀中期，健康管理的概念最先在美國被提出，隨著時間的推移，我國學者意識到健康管理對于健康危險因素干預的重要性，于是“十三五”之后，大健康的理念被提出并逐漸走入人們的視野，健康管理成為學者關注的熱點。吳會東等認為，健康管理的發展方向是健康醫學，健康醫學就疾病帶來的問題進行內因分析，要求調動自我主觀能動性對致病因素進行控制[4]；張彥琦等認為，健康管理是針對人體健康實施全過程的監控與評估，并根據評估結果進行健康指導與健康促進的過程[5]。

隨著新冠疫情的暴發，許多學者注意到，健康管理是醫療衛生部門從管理者的角度出發實施的一項管理措施，健康管理的主體處于被動接受的層面，導致醫療衛生部門任務繁重，執行困難，難以發揮出制度優勢。面對疫情期間我國制度暴露出的不足，人們更加意識到建立健康治理體系的重要性。世界衛生組織在2007 年明確了健康治理的概念，即是政府或其他主體采用一定管理手段對人類健康實施監管的過程；翟紹果提出健康治理是公共應急管理體系完善、醫療衛生干預可持續、預防與健康支持協同發展的健康共治機制[6]；任潔等認為，健康治理以健康促進為焦點，通過責任的紐帶將多元主體共同致力于國家衛生服務質量，最終以居民整體健康水平的提升為目標[7]；楊立華等認為，健康治理涵蓋“大健康”概念，包括生理、心理、精神、道德、自然和社會健康六個方面[8]。醫療衛生事業快速發展的當下，清晰地界定健康治理是發展健康治理體系的源頭。為此，本文提出預防、治療和康復三位一體，政府、社會、市場多方協同，輔以需求表達機制與意愿表達機制相結合的治理手段，即為“健康治理”。

本文對健康治理的內涵要素概括為三個方面。第一，突出參與主體的融合。健康是大眾共同追求的目標，無論是政府、企業、社會組織、社區、媒體還是個人，僅靠單一力量在突發公共衛生事件時難以應對，效率低下將導致健康治理情況不可控，而多方參與可明晰自己的角色定位，有利于形成全民聯動應對突發公共衛生事件的格局。第二，強調治理內容的融合。預防、治療和康復應貫穿于整個健康服務周期，突出預防的主體地位，不僅對已知和未知影響健康的危險因素加以控制，更重要的是能夠改善人們不健康的生活方式，同時養成良好的行為習慣。第三，凸顯治理手段的融合。以治療為主的醫療衛生服務是健康治理手段的一部分，將預防與康復吸納進來才會充實治理手段，形成“合圍式”健康治理方式。從只覆蓋治療階段的醫療衛生服務到覆蓋全周期各個階段的健康服務，從以治療為中心的醫療服務體系到以預防為中心的健康服務體系，早期的健康管理已經發生了質的飛躍。當疫情來臨時，什么樣結構的政策制度及管理體系才能使大眾更好地應對疫情，就此問題引起了很多學者的關注。因此，明晰健康治理的演進過程有助于發現演進中的邏輯漏洞，并針對健康治理體系構建中的問題提出高效的解決方案。

二、健康治理形成的邏輯演進

（一）思想觀念：從維持生存到追求生存質量

思想觀念的轉變為制度的轉變奠定了基礎，并成為制度轉變的一種推力。在經濟發展水平較低的時期，由于經濟條件的限制，“小病拖成大災”的情況隨處可見，最終成為一家人的生活負擔。實際上，這種“小病不醫”的觀念反映著當時人們的生活狀況，雖然每個人都將身體康健作為心中所愿，但經濟條件的限制使得很多人不得已降低自己的期盼，尤其對于還沒有實現全面脫貧的貧困地區的人來說，維持生存就是生活的現狀。隨著全面建成小康目標的推進，人們在思想觀念上發生了巨大的轉變，追求更有質量的生活成為大眾的目標。“生病就醫”成為生活的常態，與此同時，醫院“人滿為患”也成為醫院的常態。2015 年9 月，國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，重點解決看病難、看病貴的問題，以此緩解就醫難題。分級診療制度通過雙向轉診，根據病人情況予以不同的安排，既給病人減少了就醫所帶來的困擾，也使醫療資源得到了合理配置。但不可否認，分級診療制度也不同程度地給病人造成一定負擔，基層首診難以落實、基層醫療服務能力較弱、專科醫生及全科醫生人員配備不足等問題突出，這些問題阻礙了醫療衛生體系的完善，但這恰恰推動了醫療服務向健康服務發展方向的轉變。

思想觀念的轉變還表現在健身和飲食習慣兩方面。盡管目前尚有不利于健康因素的存在，但總體上呈現出向好的態勢。在健身方面，健身得到人們的重視并被廣泛接受，人們通過健身來保持良好的精神狀態以迎接美好生活，因而越來越多的健身場所受到廣大群眾的喜愛，健身成為生活的一部分。雖然不同年齡選擇的健身方式有所不同，但可以看到，無論是年輕人還是老年人，都已經認識到健身的重要性。盡管如此，仍有少數人為生活疲于奔波，沒有足夠的時間和精力從事健身活動，這種現象在農村表現得更為明顯。在飲食方面，中老年人甚至年輕人開始注重健康飲食，尤其中老年人，日常生活中關注身心健康，在參與健身活動的同時，還購買保健品、注重科學膳食等，目的是增強自身免疫力以應對致病因素的侵蝕。

（二）政策傾斜：從病有所醫到全民健康

傳統的公共衛生責任由衛生部門承擔，主要的目標就是保證人們在生病之后可以得到有效的救治。因此，有限的醫療衛生資源基本上全部被用于救治階段。2016 年12 月，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》指出，健康中國的根本目的是要實現全民健康，并將預防、治療、康復等健康服務納入到規劃中來。自此，我國民眾步入到為健康投資的行列中來，公共健康政策的主要目標由原來被動接受病痛帶來的后果轉變為主動地面對潛在的疾病風險。黨的十九大報告提出，我國將實施“健康中國”戰略，強調堅持預防為主，預防控制重大疾病，并制定行動計劃落實預防為主的方針政策，其目的是改變以治病為中心的局面，即以人民健康為中心，提高全民整體健康水平。《國務院關于實施健康中國行動的意見》（國發〔2019〕13 號）中指出，要將預防放在更加突出的位置，制定不同層次的計劃目標，并實施中長期行動，采取有效干預措施來落實預防為主的制度體系。《國務院辦公廳關于印發健康中國行動組織實施和考核方案的通知》（國辦發〔2019〕32 號）中提出，完善健康中國戰略來保證計劃的實施，鼓勵開展調查研究，積極聽取對疾病進行預防、治療、康復等具有指導性的意見，適時根據疾病變化與醫學技術條件等情況，對指標與行動內容進行調整。可見，從“提出政策”到“制定計劃”再到“突出預防地位”，最后提出“完善健康中國戰略”，政策的逐步完善才使得預防與健康保障的提法逐漸被全社會所認同。

無論在以上系列政策當中，還是在疫情暴發之后政策的轉變上，將預防醫療前置是我國政策轉型的主要特點，也是推動我國實現健康保障不均衡向健康保障公平轉型的有力保證。2020 年新冠肺炎疫情暴發之后，學者紛紛意識到進行疾病防控研究的重要性，由此對疫情防控政策的研究數量大大增加，其中，大多數研究集中在怎樣做好預防工作上。楊芊等指出，預防是最為經濟有效的健康戰略，要想推動公共衛生的可持續發展就必須保障預防的優先地位[9]；趙路肯定了預防在面對突發公共衛生事件中所起到的作用，同時指出，要落實預防疾控必須做好基礎性工作[10]；羅力等指出，疾病預防是人民健康的第一道防線，必須上升到國家戰略層面，形成一套完備的疾病防控體系[11]。從以上觀點可以看出，無論從國家政策上還是學者的關注視角上，預防醫療應作為健康保障的一環，從預防醫療到醫療救治，再到疾病康復，直至回歸社會，以此形成健康保障體系，從而實現從病有所醫到全民健康的過渡。

（三）服務主體：從一元服務到多元供給

所謂健康服務，是指為一個或多個主體為實現公眾健康所做的努力。醫療服務作為醫療衛生體系中的一種表現形式，它既是健康服務的源頭，同時也為健康服務的發展提供一定的指導。提供醫療服務的主體主要是衛生部門，如醫院、社區衛生服務中心、衛生與計劃委員會等，表現出的醫療服務形式相對單一。健康是全體公民共同的追求，不是某一主體所特有的。因此，作為全體公民共同的目標，需要全民廣泛地參與及配合。新冠肺炎疫情暴發以來，社會各界均在為保證全民健康而努力，上到政府政策的出臺，下到群眾的積極配合，加之各類社會組織的大力支持，全社會形成了以實現公共健康為目標的社會風尚。因此，健康服務由單一供給主體向多元供給主體過渡，有利于促進健康治理工作人人參與、社會共建局面的形成。

在此次疫情期間，健康服務主體的多元化為我國構建健康治理體系提供了有益的經驗。健康服務的主體有政府、社會組織、社區、相關企業及媒體，這五大主體分別在疫情的預防與準備、響應與應對、善后與恢復三個不同階段承擔著不同的責任。這與以往由衛生部門獨立負責不同，社會匯聚更大的力量，保證了各項工作有條不紊地進行，也保證了政策的精準實施，同時也彰顯了專業分工與協同合作相結合的重要性，充分展示了社會治理的效能。

從思想觀念、政策傾斜與服務主體轉變中可以看到，很多疫情期間探索出來的健康治理方式均為我國衛生體制改革提供了新的思路，也為推動我國健康事業的發展做出了很大的貢獻。但疫情同樣也給我們帶來了一定的挑戰。第一，少數公民健康意識不強。健康管理是醫療衛生部門從管理者角度出發，對個體健康狀況進行采集、評估，實施健康教育與健康干預的過程，那些在疫情期間不服從疫情防控管理的人就是健康意識薄弱的典型。第二，健康管理服務的供給主體相對單一。疫情期間，政府、企業、社會組織、社區、媒體乃至個人積極參與到疫情防控工作中來，但在日常的健康管理中，多主體參與的情況卻極為少見，而單一的供給主體無法滿足全方位的健康服務需求。第三，地方政府參與具體健康管理的政策制定跟不上國家的政策安排，公眾參與會導致政策執行成本上升，政策難以落地的現象隨處可見。而健康治理觀念的引入會改變這一問題，每個人既是治理主體，同時也是受益主體，每個人對自己負責，實現自我健康效益最大化，才能解決社會整體健康治理難題。所以，構建從分離到融合的健康治理體系，為民眾提供有效的健康服務，是醫療衛生體制改革的一個出路。

三、健康治理體系框架

健康治理體系是預防已知和未知致病因素、提供治療階段醫療服務、病后康復服務等服務在內的保障、維持或恢復健康的一整套完整的健康服務體系。根據全周期不同的階段，各個體系所發揮作用的不同，健康治理體系被分為應急管理體系、健康資本提升體系、醫療衛生保障體系、健康保障支持體系及信息管理體系，五大體系分別承擔著預防、治療、康復等功能。

圖1 健康治理體系

健康治理體系內容繁多、結構復雜，五大體系各司其職，均為健康治理體系總體功能的發揮起到不可或缺的作用[12]。健康治理體系整體被分為兩個部分（如圖1 所示）。應急管理體系作為第一部分，相較于其他四大體系來說，除了在日常生活中應承擔責任，還應在發生突發公共衛生事件時發揮帶頭作用。其功能主要表現在突發公共衛生事件時迅速反應，協調各項資源為疫情防控工作保駕護航。但該體系作用的發揮有賴于未出現疫情期間工作的正常開展，不可將思想停留在只有出現疫情時該體系才能發揮作用。第二部分包括四大體系。健康資本提升體系、醫療衛生保障體系、健康保障支持體系分別承擔著預防、治療、支持的作用；信息管理體系則貫穿于所有階段，起到與外界溝通、交流的作用。顯而易見，在健康治理體系探索的過程中，兩大部分均出現了疾病預防控制體系，說明無論是否有無緊急突發公共衛生事件出現，預防在整個健康治理過程中都占據主要的地位。

四、健康治理體系的路徑探析

（一）普及預防知識，增強健康意識

預防、治療與康復代表著健康治理三個不同的層次，現實中融入疾病防控、基本醫療保險和康復訓練中，這三者無論在服務對象還是目標選擇上均有共通之處，但又不乏各自的定位。預防疾控是防止疾病發生的有效前提；基本醫療保險是疾病發生后的基礎保障；康復訓練是恢復和促進健康的有力保證。過去，醫學模式停留在重治療、輕預防上，由于醫學技術限制及人們對疾病認識的不足，被動治療占據了醫療服務的全部。隨著醫學技術的發展和人們意識觀念的轉變，預防和康復漸漸走進了人們的視野。

做好預防、治療和康復的銜接工作，形成融合發展的健康服務內容，轉變過去以治療為主體的醫療衛生格局，將預防關口前移，使人們意識到預防在醫療衛生體系中的重要性，這樣才有利于健康治理格局的形成。第一，建立健康教育網絡，普及預防知識。個人的行為方式最能影響自己的健康，每個人是獨立的個體，對自己的健康負直接責任。因此，預防小常識的普及是最快、最有效的增進健康意識的途徑。人人心中有健康意識，才能規范自己的行為，為身體健康負責。第二，加大疾病防控宣傳力度。以醫療部門工作者與政府工作人員為中心，為群眾樹立預防模范，以身示范，積極傳播預防知識。

（二）全面協調治理，帶動主體參與

協調治理新模式包括橫向協調與縱向協調，兩種治理模式互為補充，相輔相成。橫向協調主要體現參與主體的多元性，縱向協調主要體現主體間縱向協作的層次性。從橫向上看，第一，要想實現參與主體多元化，政府就要降低市場準入門檻，讓不同的參與主體有權進入到健康治理行動之中，做健康治理的主人；第二，優化健康治理供給側結構性改革，使社會資本成為發展健康產業的推力，創造公平的健康產業發展環境；第三，鼓勵社會力量參與細化健康服務行業，拓寬健康服務供應渠道。橫向協調方式能激發社會活力，關鍵是能形成相互信任的社會氛圍。社會各主體明確自己的定位，并形成平等的協作機制，才能最大程度地提高協調治理效率。從縱向上看，政府是一切行動的主導者，但不是健康治理的控制者，政府要平衡和協調社會各主體間的利益，建立有公信力的回應機制對政府實施有效的領導是有利的。政府的政策對公民參與程度有著直接的影響。民隨政策動，政府只有對政策行動及時予以回應，并監督執行情況，才能使該項政策得到群眾的重視和擁護。橫向協調與縱向協調彼此交織，相互嵌入，共同構成我國全面協調的健康治理模式。

（三）落實政策措施，提高服務質量

要形成系統的全面的健康治理體系，除了必要的組織協調，還應該注重健康治理參與各方的互動性及對健康治理實施狀況的監督問責。需求得到回應是實現健康治理的有效手段，準確的健康服務的提供有賴于完善的需求表達。由于需求表達較為困難，需要經過需求主體需求表達、載體傳送需求內容、政策制定者或服務提供者對需求的接收等階段，因此，需求的表達需要一個有效的傳播路徑，建立合適的意愿表達機制對了解民眾意愿尤為重要。

健康治理體系的完善，離不開公眾的監督與評價。評價的目的不是獲得評價結果，而是根據評價結果反思健康治理體系建設存在的問題，了解民眾真實的評價情況，識別服務中存在的不足，為完善健康服務內容提供依據。要建立健全問責機制，避免責任不清出現履責不清、逃避責任、不落實行動的情況，無論對政府還是對其他治理主體，都要有相應的問責機制加以規范，才能避免失范行為的發生，提高服務質量。此外，醫療服務具有公益性質，健康服務也應該保證公益性和公平性，應完善并細化健康有關法律法規，為健康治理提供基礎保障。