圍手術期活動路徑及血栓預防干預對結直腸癌患者術后康復及并發癥發生的影響

堵麗麗，李 娜

（徐州市賈汪區人民醫院普外科，江蘇 徐州 221011）

結直腸癌是常見的腹部外科惡性腫瘤，在我國，隨著人們飲食結構和習慣的逐漸改變，高脂高蛋白的攝入量增加，其發病率呈逐年上升的趨勢[1]。目前，結直腸癌的治療原則是以手術為主的綜合治療方式，切除腫瘤是治療結直腸癌的最常用、最有效的方法。結直腸癌手術中在切除癌腫組織的同時，癌腫兩側的部分正常腸管及周邊的淋巴結也一并被切除，術后容易發生腹腔出血、吻合口出血、吻合口瘺、腸粘連、腸梗阻、深靜脈血栓等并發癥，因此，需要加強圍手術期護理干預[2]。隨著加速康復外科護理的進展，基于循證醫學的各種標準化、量化的臨床路徑及預警性護理干預理念被廣泛應用于臨床[3]。本文將我院普外科護理組對結直腸癌患者實施基于循證醫學的圍手術期活動路徑及血栓預防護理干預措施的經驗進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年01月～2020年02月徐州市賈汪區人民醫院普外科結直腸癌手術患者48例，隨機分為觀察組和對照組各24例。納入標準：（1）所有患者均順利完成擇期根治性腫瘤切除手術，術后均經病理確診為原發性結直腸癌，無遠處癌細胞轉移；（2）患者術前檢查均無明顯心、肝、腎等重要臟器功能障礙，無凝血功能障礙，肝功能正常，認知、交流正常。排除標準：（1）排除術后復發或遠處轉移；（2）合并精神類認知障礙疾病；（3）合并血液系統、心腦血管、腎臟等嚴重疾病，長期服用抗凝血類藥物，靜脈血栓栓塞既往史。其中，對照組男15例，女9例，年齡范圍44～81歲，平均年齡（68.58±7.36）歲；病種構成：結腸癌14例，直腸癌10例；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；手術方式：腹腔鏡下根治術6例，經腹切除根治術18例。觀察組男14例，女10例，年齡范圍45～82歲，平均年齡（69.64±7.82）歲；病種構成：結腸癌13例，直腸癌11例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期15例，Ⅲ期8例；手術方式：腹腔鏡下根治術5例，經腹切除根治術19例。兩組患者臨床資料具有一致性，未見明顯統計差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：對患者實施結直腸癌圍手術期常規護理，術前協助做好各種檢查和準備，術后病情平穩情況下指導患者床上翻身、踝泵運動活動，鼓勵患者早期下床活動，循序漸進增加床邊活動范圍，活動時間和活動量根據患者耐受能力和個人活動意愿決定[4]。

1.2.2 觀察組：在常規護理基礎上，以循證醫學為依據，著重加強圍手術期活動路徑及血栓預防護理干預。

1.2.2.1 量化圍手術期活動路徑：遵循快速康復理念，在患者入院后完善術前檢查并經全面護理評估后，由護理小組共同制定不同時段標準化圍手術期活動路徑，將術后活動指導前移至術前，并建立量化活動目標。（2）路徑表時段劃分及相應內容設計：①入院后至術前階段：指導患者進行腹式呼吸、室內快步走、爬樓梯、戒煙、禁酒等肺功能和體能鍛煉[5]；②手術當日患者術畢返回病房后的活動以被動運動為主，責任護士可指導家屬從足部到大腿按摩患者雙下肢，4～5min/側，3次/d；也可雙手握住患者足踝關節做被動旋轉運動，15～20次/組，5～8組/d。待患者麻醉清醒后且生命體征平穩后可搖高床頭30°，協助其翻身及床上活動四肢，指導患者進行深呼吸和有效咳嗽[6]。③術后：第1d，可指導患者床上做踩腳踏車動作，堅持10min,2次/d；病情許可情況下，可床邊坐起5min,3次/d；或者協助下床活動5～10min（2次/d）；第2d，踩腳踏車動作和下床活動活動時間均增加一倍，頻次不變；第3d可病區內自由行走20～30min（4次/d）；第4d以后，病區內可自由行走，離床活動2～4h/d。出院日則恢復至術前狀態，自由活動、每天離床活動4～6h。（3）患者術后均接受充分鎮痛情況下，由責任護士按照活動路徑表實施，指導患者在圍手術期的不同時間段進行相應的活動，對活動情況給予記錄，可根據患者實際情況活動計劃做適當的調整。

1.2.2.2 血栓預防護理干預：術前全面評估患者術后可能發生靜脈血栓栓塞的危險因素，對老年結直腸癌手術患者（年齡≥60歲）預防性使用低相對分子質量肝素[7]，通常于術后第3天開始使用第一劑注射用低分子量肝素鈣（生產廠家：兆科藥業有限公司；國藥準字H10980166）5000 U/支，皮下注射，1次/d，持續 4～6 d[8]。

1.3 觀察指標：

（1）患者術后恢復情況包括首次術后腸蠕動恢復時間（包括首次腸鳴音、肛門排氣時間及術后進食時間）、術后下床活動依從性（術后24h內下床活動視為依從性高）、術后平均住院日、治療總費用及術后并發癥發生率。（2）采用健康調查簡表（SF-36）中4個維度（生理功能、角色功能、軀體疼痛、總體健康）評價本研究結直腸癌患者生活質量，各維度總分范圍0～100分，得分越高則說明生活質量越好[9-10]。

1.4 統計學分析

應用SPSS 19.0進行數據分析處理，正態分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[例數（%）]表示，采用x2檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組術后恢復情況比較：

觀察組術后腸蠕動恢復時間（包括首次腸鳴音、肛門排氣時間及術后進食時間）均明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組術后平均住院日及治療總費用明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較(±s)

表1 兩組術后恢復情況比較(±s)

組別 例數 首次腸鳴音時間(h)首次肛門排氣時間(h) 術后禁食時間（h） 術后平均住院日（d） 治療總費用(萬元)觀察組 24 40.86±11.25 43.56±13.54 33.86±13.06 10.56±2.85 3.15±0.86對照組 24 65.39±24.26 68.46±15.26 42.26±12.56 15.25±3.26 4.67±1.22 t值 - -4.4938 -5.9794 -2.2711 -5.3061 -4.9887 P值 - ＜0.0001 ＜0.0001 0.0279 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 兩組術后并發癥比較：

術后3 個月內，觀察組發生吻合口出血3例，腸粘連1例，對照組發生吻合口出血5例、腸粘連3例、下肢深靜脈血栓3例、吻合口瘺2例；觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后早期（24h內）下床活動依從性高的患者明顯多于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥比較[n(%)]

2.3 兩組術后近期生活質量評分：

出院3個月隨訪，觀察組SF-36各維度得分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后近期生活質量評分(±s)

表3 兩組患者術后近期生活質量評分(±s)

組別 例數 生理功能 角色功能 軀體疼痛 總體健康觀察組 24 85.86±10.46 69.86±10.48 22.43±5.43 87.86±8.58對照組 24 65.24±9.82 55.32±6.86 29.28±6.76 62.49±8.16 t值 - 7.0409 5.6869 -3.8702 10.4966 P值 - ＜0.0001 ＜0.0001 0.0003 ＜0.0001

3 討 論

胃腸道惡性腫瘤根治術患者圍手術期的優化處理及健康指導直接影響患者術后恢復質量，近年來，提倡患者術后早期下床活動的加速康復外科理念被廣泛應用于胃腸外科手術患者圍手術期康復領域[11]。諸多臨床研究證明，術后24～48h內下床活動可顯著促進患者胃腸功能恢復[12]，賀寶金等[13]調查研究證明，臨床腹部外科手術患者的術后平均下床時間是47.98h，僅有36.3%的患者能聽從護理人員的口頭宣教而進行早期下床活動，患者自我效能感和依從性均較差，需要探索多種形式和途徑的健康教育模式。

結直腸癌患者圍手術期加速康復外科健康教育包括術前指導患者掌握腹式呼吸、室內快步走、爬樓梯、戒煙、禁酒等肺功能和體能鍛煉，有助于患者術后快速康復。術后加速康復的重點為指導或協助患者進行下肢按摩、床上翻身、踝泵運動等早期活動[14-15]。本研究遵循快速康復理念，著重于將患者術后活動指導前移至術前，制定早期活動計劃，并建立具體且量化可行的活動目標，配合對患者術后血栓預防相關護理干預，有效提高了患者術后對早期活動的依從性，有效縮短了患者的首次腸鳴音時間、首次肛門排氣時間、術后禁食時間、首次下床活動時間，患者術后平均住院天數及住院總費用明顯減少，術后并發癥明顯降低，隨訪3個月，患者生活質量明顯提升。

綜上所述，遵循循證醫學加強對結直腸癌手術患者實施圍手術期活動路徑及血栓預防護理干預，患者術后早期下床活動依從性明顯提高，可促進患者術后腸功能恢復，縮短住院時間，減少醫療費用，降低術后并發癥，提高生活質量，臨床應用價值良好。