NEIHE和SCPD對高血壓性腦出血患者臨床療效、預后及BDNF和NSE的影響*

吳曉宇, 劉洪霞, 王均

天津市寧河區醫院 1腦外科， 2內一科(天津 301500)； 3圍場滿族蒙古族自治縣大都醫院腦外科(河北承德 068450)

近年，隨著我國經濟水平急速發展，人們生活方式發生極大變化，再加上我國人口老齡化日益嚴重，以高血壓病為代表的非傳染性慢性疾病患病率持續增長，成為威脅我國國民生命健康和生活質量的重要疾病之一[1]。高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是最嚴重并發癥之一，在急性腦血管疾病中占20%～30%，致殘率和病死率均較高；近年數據發現HICH發病率日漸上升，且趨近年輕化，引起更多關注[2-3]。研究表明，腦出血所致的顱內血腫是HICH后致死致殘的重要原因，而及時正確處理腦出血可促進患者恢復，降低致死致殘率[4]。目前，臨床對于HICH治療尚無統一標準，對HICH后顱內血腫(出血量>30 mL)者多予微創手術，主要包括神經內鏡顱內血腫清除術(neural endoscopic intracranial hematoma evacuation,NEIHE)和軟通道血腫穿刺引流術(soft channel puncture drainage,SCPD)，與傳統手術比較，具有創傷小、恢復快及預后好等優點，但關于兩者本身療效對比的研究較少[5]。本研究選取120例HICH患者作為研究對象，對比NEIHE和SCPD治療HICH的臨床療效差異，并探討其對血清腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)和神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月于天津市寧河區醫院收治的符合本研究入組標準的120例HICH患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為NEIHE組和SCPD組，各60例。NEIHE組：男40例，女20例；年齡30～80歲，平均(56.48±10.23)歲；發病距手術時間3～12 h，平均(8.93±3.16)h；入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)5～13分，平均(11.35±2.84)分；出血位置：基底節25例，丘腦15例，小腦10例，額葉5例，頂葉3例，顳葉2例；血腫量32～78 mL，平均(50.63±10.47)mL。SCPD組：男38例，女22例；年齡32～78歲，平均(55.74±10.79)歲；發病距手術時間4～12 h，平均(9.12±3.34)h；入院時GCS評分5～13分，平均(11.71±2.93)分；出血位置：基底節22例，丘腦14例，小腦11例，額葉5例，頂葉5例，顳葉3例；血腫量31～75 mL，平均(51.12±10.68)mL。兩組在性別、年齡、發病距手術時間、入院時GCS評分、出血位置及出血量等術前基礎特征比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究所有研究對象均簽署知情同意書，并通過天津市寧河區醫院倫理委員會批準。

納入標準：(1)有明確的高血壓病史；(2)經顱腦CT明確診斷為腦出血，且本次為首次發作；(3)幕上血腫量>30 mL，幕下血腫量>10 mL，且中線偏移<0.5 cm；(4)發病距手術時間≤12 h。

排除標準：(1)合并腦干出血及功能衰竭；(2)顱內血管畸形、動脈瘤及血管淀粉樣病變引起的繼發性腦出血或腦疝形成；(3)入院時GCS評分<6分；(4)手術禁忌或拒絕手術治療；(5)合并其他心、肝、腎等嚴重內科疾病。

1.2 方法 NEIHE組：采用神經內鏡及相應監測系統進行NEIHE術，步驟如下：第一，給予患者全麻，選擇頭顱CT提示血腫量最大且無重要大血管及腦功能區作為入路切口，行“十”字切開硬膜，用雙極電凝逐層撥開腦組織，后用一次性腦穿刺套管向CT提示血腫方向緩慢穿刺，成功后留置外套管作為內鏡通道；第二，在高清顯示器輔助下，術者用吸引管和碎吸器進行顱內血腫清除，動作溫柔，忌暴力操作； 第三，血腫清除完成后，用生理鹽水沖洗，確保無活動性出血后用止血材料填充血腫腔壁，留置血腫腔外引流管，退出外穿刺套管，常規關顱。

SCPD組：第一，給予患者局部麻醉，并用頭顱CT進行定位以確定血腫中心的坐標值、穿刺角度及深度，后以血腫最大層面中心作為穿刺靶點(須避開重要大血管及腦功能區)；第二，切開頭皮，取一塊顱錐錐顱，用穿刺針刺破硬腦膜，后用引流管穿刺至預定血腫穿刺靶點，并連接體外引流管，緩慢抽吸血腫，保證抽取量為總量的20.0%～30.0%，當抽到新鮮血液，立即使用腎上腺素及生理鹽水進行等量置換，反復沖洗血腫腔；從第2天開始以相同方法沖洗血腫腔2次，共持續3～7 d，并用CT實時監測血腫量；第三，當CT提示血腫清除已達到80%～90%，且中線結構已恢復時即停止引流并拔管。

術后，兩組患者均給予常規內科治療，具體包括吸氧、營養神經、降顱壓和預防感染等；此外還須定期監測顱腦CT，確認有無腦積水，同時觀察引流液顏色變化，確認有無繼發感染、再出血等并發癥。

血清BDNF和NSE檢測：收集治療前后空腹外周血3 mL，4 000 r/min離心10 min，留取血清進行BDNF和NSE檢測，采用酶聯免疫吸附法檢測血清BDNF和NSE水平，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，具體有專業人員參照說明書嚴格執行。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標：收集兩組患者手術時間、術中出血量、血腫清除率(48 h)、術后顱內感染、腦積水和再出血等并發癥；(2)功能變化：收集兩組患者術前和出院時神經功能和日常生活能力變化；(3)預后評價：收集兩組患者術后6個月預后情況；(4)臨床經濟指標：收集兩組患者住院時間和住院費用。其中血腫清除率(48 h)=(術前血腫量-術后48 h血腫量)/術前血腫量×100%；采用腦卒中神經功能缺損評分表(stroke neurological deficit score,CSS)評價神經功能，總分為45分，分數越高提示神經功能缺損越嚴重；采用日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)量表評價日常生活能力，總分為100分，分數越高提示日常生活能力越好；采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)評價預后，主要分為5個等級：①1分為死亡；②2分為植物性生存(僅有少量反應)；③3分為重度殘疾(意識清晰，但不能自理)；④4分為輕度殘疾(意識清晰，生活自理，可在保護狀態下進行工作)；⑤5分為恢復良好(輕度缺陷，但可正常生活)。以4～5分為預后良好，預后良好率=(4分例數+5分例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 與SCPD組比較，NEIHE組手術時間延長、術中出血量減少、血腫清除率升高、術后并發癥總發生率降低，且差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1～2。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組術后并發癥比較 例

2.2 兩組功能變化比較 兩組術前CSS評分和ADL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；與術前比較，兩組出院時CSS評分明顯降低，ADL評分明顯升高，且差異均有統計學意義(P<0.05)；與SCPD組比較，出院時NEIHE組CSS評分明顯降低，ADL評分明顯升高，且差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 血清BDNF和NSE與神經功能及預后的關系 經Pearson相關分析得知，血清BDNF和NSE分別與CSS評分呈負相關和正相關(P<0.05)，其相關系數分別是-0.665和0.734；預后良好患者血清BDNF和NSE分別是(2.04±0.44)ng/mL和(6.15±1.37)μg/L，預后不良患者血清BDNF和NSE分別是(1.11±0.25)ng/mL和(10.15±3.24)μg/L，兩者比較差異有統計學意義(t=13.642、9.173,P<0.001)。

表3 兩組功能變化比較

表4 兩組預后比較 例

2.5 兩組臨床經濟指標比較 兩組住院時間和住院費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組臨床經濟指標比較

3 討論

研究發現，HICH除本身可導致顱內局部缺血缺氧，神經元及膠質細胞死亡以外，還可繼發腦血(水)腫等形成占位性病變，壓迫周圍腦組織，導致不同程度功能缺損，影響預后[6]。因此如何有效治療HICH以獲得良好預后是臨床醫師和患者關注的重點。隨著研究不斷增多，學者們發現血腫位置、大小及處理血腫的時間是影響HICH病程及預后的關鍵因素之一[7]。在本研究中，兩組患者血腫位置、血腫大小及發病距手術時間比較無明顯差異，避免因以上因素不同導致的手術療效及預后的差異。目前臨床多將“幕上血腫量>30 mL，幕下血腫量>10 mL，且中線偏移<0.5 cm”作為早期手術的標準，盡早清除血腫，解除腦組織周圍壓力，減輕因血腫導致的繼發性病變[8]。本研究將其歸入納入標準，最大程度減輕因選擇偏倚所導致的結果差異。

NEIHE術和SCPD術是目前治療腦實質出血的兩種有效微創手術方式。NEIHE術的主要優點在于其可利用內鏡監測系統觀察細微神經解剖結構，同時擴大手術視角，暴露血腫深部結構，最大程度清除腦實質及腦室內血腫，國內外文獻報道其血腫清除率可高達90.5%[9-10]。在本研究中其平均血腫清除率為88.64%，基本接近文獻報道水平。SCPD術的主要特點是在CT 定位下進行血腫穿刺引流，與傳統外科手術比較，手術時間短，大腦組織損傷小，尤其適用深部長橢圓形血腫或重要功能區血腫[11]。在徐敏等[12]研究中,SCPD術平均血腫清除率為74.7%，在本研究中SCPD術平均血腫清除率為82.25%，略高于前述結果，這可能與研究對象的構成情況和病情程度不一致相關。在本研究中，NEIHE組手術時間明顯長于SCPD組，提示前者術式較后者復雜，但與SCPD組比較，NEIHE組術中出血量則減少、血腫清除率升高、術后并發癥總發生率降低，提示NEIHE組圍手術期療效優于SCPD組。此外，本研究還發現，與SCPD組比較，NEIHE組出院時CSS評分降低，ADL評分升高，提示NEIHE術在促進功能恢復上優于SCPD術。最后對比術后6個月各組預后情況發現，NEIHE組預后良好率明顯高于SCPD術，再次突出NEIHE術在促進高血壓性腦出血患者預后中的優勢。本研究認為以上各種優勢可能是NIEHE術內鏡下照明度高、直視性強相關，從而可以準確區分血腫與周圍正常腦組織，并最大程度清除血腫，同時可電凝活動性出血；而SCPD術在減輕腦組織損傷上雖優于傳統外科術式，但依屬于盲目穿刺，存在一定穿刺損傷率，且在處理活動性出血上效率極低。此外，本研究還對比了NEIHE組和SCPD組住院時間和住院費用發現兩組無明顯差異，說明患者在選取此兩種術式時可不考慮。

CSS、ADL及GOS評分分別是臨床最為常見的神經功能、日常生活功能及神經外科預后量表，但屬于主觀量表，缺乏嚴格客觀性，某些情況下可能存在偏差。BDNF是神經營養因子家族中重要成員之一，廣泛分布在腦和外周血中，在促進神經細胞再生中占有重要地位[13]。NSE主要存在于神經元及成熟神經內分泌細胞中，在一定程度上可反映顱腦損傷程度，并提示預后[14]。本研究探討了血清BDNF、NSE與神經功能及預后的關系發現，神經功能CSS與BDNF負相關，與NSE正相關；與預后不良患者比較，預后良好患者血清BDNF降低，而血清NSE升高。

綜上所述，在HICH患者血腫清除上，NEIHE術和SCPD術比較臨床經濟指標差異不大，前者術式比后者相對復雜，但在血腫清除率和預后上前者明顯優于后者，與血清BDNF和NSE相關，值得推廣。