肺癌合并重度慢性阻塞性肺疾病的微波消融治療臨床分析

榮振華，焦 言，紀永琪，戴發亮，張芳芳，劉一星（通訊作者）

（曹縣人民醫院綜合介入科 山東 菏澤 274400）

近年來，從腫瘤的發病率和死亡率來看，肺癌的增長速度最快目前排名第一[1]。肺癌的治療手段包括手術治療、放療、化療、靶向治療等，以手術為主的綜合治療是肺癌的重要手段。目前慢性阻塞性肺病是肺癌常見的合并癥，有研究證實約有40%～70%的肺癌患者合并慢性阻塞性肺病[2]，慢性阻塞性肺病患者常因肺功能下降不能耐受手術。微波消融是近幾年發展起來的一種治療肺癌的有效手段，可以在影像的引導下，把特殊的針直接穿刺到腫瘤內部，釋放磁場讓腫瘤內部的電離子發生摩擦產生熱量起到殺死腫瘤細胞的作用[3]。本研究是回顧性分析微波消融在肺癌合并重度慢性阻塞性肺病應用中的圍手術期的并發癥及手術的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我中心自2017年3月—2019年11月行肺癌合并重度慢性阻塞性肺病行微波消融的病例，病例28例，其中男性23例，女性5例，年齡47～93歲，患者同意穿刺活檢與消融病例同步進行（20例）術前已穿刺證實病理為肺癌（8例）根據2019年NCCN指南分期I期7例，II期9例，III期5例，IV期7例。

1.2 納入標準

（1）參照慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）機構分級標準GOLD3級以上或改良版英國醫學研究會呼吸困難問卷（mMRC問卷）3級以上診斷為重度慢性阻塞性肺病合并肺癌的患者；（2）無凝血功能障礙；（3）病變＜4cm，無腫瘤廣泛轉移；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）全身廣泛轉移；（2）慢性阻塞性肺病急性期；（3）凝血功能異常；（4）肺功能未達到入組要求。

1.4 方法

所有患者均使用微波消融術：（1）術前給予普米克令舒霧化吸入3天，并給予解痙平喘藥物，囑患者行呼吸屏氣訓練；（2）完善強化CT檢查；（3）所有患者均采用局部麻醉，根據術中疼痛情況，酌情使用鎮痛藥物；（4）體位根據患者腫瘤的位置選擇不同的體位，利于穿刺針避開大的血管、氣管，需要經過正常肺組織；（5）定位CT掃描層數根據腫瘤的大小，選擇3mm或5mm，針尖要突破腫瘤組織5mm；（6）消融針選用南京長城醫療設備有限公司生產的XR-A2018w。消融的功率選擇40～60w，微波頻率2450MHz，消融時間3～15min，術中以消融周圍出現磨玻璃樣改變范圍大于1mm為評價標準[4]；（7）術后常規應用抗生素3d，普米克令舒霧化吸入；（8）術后監測患者血氧飽和度，24h常規復查肺部CT平掃，如患者出現胸悶加重及時復查CT平掃。48h檢查患者血常規。術后第1、3、6、12月復查肺部強化CT評估病情[5]；（9）觀察患者圍手術期并發癥。

2 結果

所有患者均穿刺消融成功，術后24h復查CT，出現氣胸14例（其中包括遲發性氣胸1例），見圖1，需要閉式引流5例，最短帶管時間3d，最長帶管58d；出現皮下氣腫2例，少量胸腔積液6例，肺內感染1例；遲發性大咯血1例，給予支氣管動脈栓塞治療后好轉。30d內無死亡病例。

3 討論

外科手術切除對肺功能影響較大，要求較高，導致很多患者因為合并慢性阻塞性肺疾病肺功能差喪失了治療的機會。消融技術創傷小對肺功能影響較小，近幾年廣泛應用于臨床，其中微波消融價錢低廉，范圍廣泛被廣大醫生接受并用于實質器官的腫瘤，微波消融的原理主要是通過電磁場作用下腫瘤組織內的水分子、蛋白質等分子自身產生高速振動使其之間相互碰撞、摩擦，迅速的產生熱量，從而殺死腫瘤細胞。有研究證實[4]，對于不能手術的非小細胞肺癌可以通過消融治療，讓患者長期受益，是患者的另外一種選擇[5-6]。微波消融后患者腫瘤的變化在3～6個月內影像學可能會增大，需要復查強化CT或PECT了解有無腫瘤的殘留，但隨著時間的推移腫瘤病變可出現以下幾種轉歸：腫瘤病變區域縮小甚至完全消失、纖維化、空洞、肺不張、增大（可能腫瘤復發、進展及增生性纖維化）[7-8]。微波消融術中或術后常見的并發癥有氣胸、胸腔積液、出血（咳血、血胸）、肺內感染、空洞形成等。本研究中，主要并發癥為氣胸，其主要原因考慮和慢性阻塞性肺病患者肺彈性減弱，拔出穿刺針后，肺組織不能有效閉合所致。重度慢性阻塞性肺病患者肺功能較差，較少量的氣胸即可造成嚴重的胸悶、氣短，閉式引流可以有效的排除肺內的氣體，改善肺功能，緩解胸悶癥狀。胸腔閉式引流管管徑的選擇尤為重要，選擇較粗的引流管保證能有效、充分的引流氣體[9]。部分患者可能會在拔管后再次出現氣胸，可能和穿刺針道假性愈合有關。

本研究中有2例患者出現嚴重的皮下氣腫，考慮可能和引流管不通暢，不能有效充分引流出氣體有關。1例患者術后39d出現遲發性大咯血，據相關統計[10]消融過程中出現出血的發生率約8%以下，但出現大咯血的發生率很低。該例患者術后39d出現大咯血，考慮和消融后出現空洞和肺內感染有關。消融后出現肺內空洞可為并發癥的一種，也可能是自然轉歸，其發生機理不詳。空洞較小時可無臨床癥狀，有報道稱曲霉菌感染可能和空洞形成有關。但該患者出現空洞的原因不能不考慮和消融的時間過長和功率過大有關。該例患者出現大咯血后給予行支氣管動脈栓塞治療有效。

綜上所述，重度慢性阻塞性肺病合并肺癌，行微波消融術安全有效，并發癥可控制。是肺功能差不能耐受手術的肺癌患者治療的新的手段。