十二指腸降段胃結石梗阻CT影像誤診為憩室1例分析

鄭 磊，夏 凱，吳忠勇，徐玉磊，程龍艷，呂義貴，劉賀年（通訊作者）

（1蚌埠市中醫醫院 安徽 蚌埠 233000）（2蚌埠市第二人民醫院 安徽 蚌埠 233000）

胃結石形成的原因多數與患者在日常生活中喜食用柿子、山楂、棗等富含鞣酸物質的食物有關。這些食物中的鞣酸與蛋白質結合，形成大分子物質，再加上食物中的膠質或其他纖維、食物殘渣等，包裹成為不能被消化吸收的異物團塊[1]。本文中報道的病例，在CT圖像上結石密度及滯留位置，以及所引起的膽道系統疾病，與十二指腸降段憩室極為相似，因此造成誤診，病例具體情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，年齡80歲。患者約半年前出現劍突下悶脹、納差，未予重視。現因“嘔吐嘔血7d”收住我院肝膽脾胃病科。入院后急查胸部與全腹部CT平掃，提示慢性支氣管炎、兩肺氣腫，兩側胸腔少量積液；十二指腸降段較大憩室壓迫膽總管（圖1）致急性膽囊炎、膽囊窩積液；腹盆腔積液；尿潴留。查體：T36.5℃，P72次/分，R21次/分，BP120/70mmHp。神清，精神欠佳，營養一般，發育正常，扶入病房，檢體合作，對答切題。右側腹股溝可觸及腫大淋巴結，腹軟、無腸形，無肌緊張。劍突下、右上腹、右下腹壓痛陽性，無反跳痛。后查胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，胃潰瘍（瘢痕期），十二指腸降段見一深褐色固體，提示胃石癥并十二指腸梗阻（圖2）。予以對癥治療2天，癥狀未見明顯改善。復查全腹部CT平掃+增強更正診斷為十二指腸降段胃結石嵌頓壓迫膽總管（圖3），急性化膿性膽囊炎，膽囊窩積液；腹盆腔積液。考慮到患者膽囊區域感染逐漸加重，遂轉入胃腸外科行剖腹探查術。

1.2 手術資料

患者取仰臥位，全麻滿意后常規消毒鋪巾，取腹正中左繞臍切口，由劍突下至肚臍下1cm，長約25cm，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層，打開腹膜，可探及腹腔右上腹充血，腹膜廣泛粘連成團，腸系膜包裹膽囊、肝緣，界限不清，可觸及胃結石位于十二指腸降段，嵌頓無法移動。提起橫結腸系膜，從中間游離，打開結腸系膜，游離左肝下緣及右肝下緣，可見肝下緣5×4cm大小膿腔，內見黃綠色膿液及壞死系膜組織，清理膿腔，去除壞死組織。繼續游離顯露膽囊，膽囊明顯充血水腫，體部及頸部穿孔，予以逆行切除膽囊。打開胃結石嵌頓處十二指腸前系膜，縱行切開十二指腸約4cm，顯露胃結石，卵圓鉗鉗取結石，其大小約4cm×7cm，質地堅硬（圖4）。留置胃管及營養管后，橫行吻合十二指腸切口并包埋。沖洗腹腔，分別在肝緣下、膽囊窩、十二指腸吻合口及盆腔各留置引流管一根，清點器械紗布無誤后逐層關腹。手術過程順利，患者安返病房。

2 討論

2.1 疾病特點

十二指腸憩室好發于十二指腸的降段[2]，其中十二指腸大乳頭周圍3cm以內的憩室，被稱為十二指腸乳頭旁憩室（PAD），該類憩室約占十二指腸憩室的90%，且與膽囊、胰腺疾病的發生密切相關，極易引起膽總管結石、膽管擴張及膽道、膽囊的感染。根據許翼麟[3]、黃云較[4]等人的研究，在小腸憩室內腸壁肌層內缺乏平滑肌或僅有很少的平滑肌，這表明憩室的形成，是與平滑肌的缺乏有關。分析原因，平滑肌的缺乏又與年齡的增大、腸管壓力的增高或者先天性因素有關。當腸管壓力增高或者/同時局部腸管平滑肌缺少，造成腸管的外膨隆突出形成憩室。憩室的臨床表現缺乏特異性，很難與一些常見病、多發病相鑒別，如膽囊炎、膽石癥、慢性胃炎等，憩室往往在胃腸道鋇餐檢查或者腹部CT檢查中意外發現。

胃結石的形成主要與患者飲食習慣有關，胃結石根據其組成成分，可分為四種類型：植物性胃石、毛石性胃石、藥物性胃石、乳性胃結石[5]，最常見的則是植物性胃結石。胃結石起病通常比較隱匿，常以不規則上腹痛、飽脹、惡心嘔吐等癥狀就醫，往往與一些常見病如慢性胃炎、胃潰瘍等難于區分。當出現幽門梗阻或腸梗阻時，可出現急性腸梗阻癥狀，臨床體征上缺乏特異性。胃結石的診斷往往主要依靠胃鏡檢查或者腹部CT檢查來發現。根據文獻報道胃結石排入小腸并發小腸梗阻較為多見，最常見的位置為回盲瓣近端50～75cm[6]，胃結石引起的大腸梗阻較為罕見。

2.2 心得體會

結合此病例，患者以“腹痛腹脹、嘔吐嘔血”的消化道癥狀入院，CT影像上可見有明顯的急性膽道感染的表現。十二指腸降段大乳頭周圍可見有明顯的囊袋狀腸管擴張，內見類似食物殘渣樣影像，CT值約為-265Hu，與較大的PAD引起膽道受壓感染類似，對影像學的診斷造成了一定誤導。且由于我們對消化道內的結石這一類疾病的診斷缺乏經驗，因此造成此例病例的誤診。分析原因后，我們有以下的幾點體會：（1）對于十二指腸憩室與胃結石一類疾病的檢查手段主要依靠胃鏡和CT等影像學檢查，胃鏡以其直觀可視的優勢，為診斷的金標準。如果患者身體條件允許，應盡早進行胃鏡檢查，以求快速明確診斷。（2）胃腔內的胃結石可有一定移動性，可以通過仰臥位、俯臥位掃描，來與其他腫瘤、憩室等病變進行鑒別。排入小腸的胃結石如果未造成嵌頓，其仍具有一定移動性，可以動態觀察腹部CT以進行鑒別。（3）如果病變位于第二組小腸及以下位置，胃鏡無法探及的，則要完全依靠以CT為主的影像學檢查手段。在腹部CT平掃圖像上，胃結石內部CT值可低至-200Hu以下，這與食物殘渣在包裹形成結石過程中含有氣體有關，類似于食物團塊或糞便團塊。這就需要通過影像學外形等來鑒別，胃結石的典型表現為邊緣清晰、銳利、形狀規則的圓形或橢圓形的腔內低密度腫塊。而食物團塊或糞便團塊一般沒有固定形狀。但有一些植物性胃結石，無氣體密度，可表現為軟組織密度，易被誤認為腫瘤，可通過增強來進一步鑒別。（4）腹部增強CT上，腸壁可有明顯強化，而結石則無強化的表現，腫瘤病變也都有不同程度的強化特點。利用好CT三維VR重建、矢狀面、冠狀面重建，多角度、多方位觀察病灶，準確顯示解剖位置。（5）小腸管徑由十二指腸(約3～5cm)向下逐漸變細，末端回腸管腔僅1.0～1.2cm。根據Kuang與Zissin等人的研究，認為3cm以上的結石會造成腸管的梗阻。在CT中測量結石的大小，有一定預測意義。此病例中，結石大小約4×7cm，排入十二指腸中，造成梗阻，壓迫膽總管，引起了更嚴重的膽道感染。如果能夠及早進行CT或胃鏡檢查，早期發現此結石，早期預警，提前處理，則可能避免后續的問題。（6）胃結石排入腸管引起腸梗阻，按照急性腸梗阻的一般處理原則進行處理，可先予以胃腸減壓、防止感染、糾正電解質紊亂等保守治療，如果保守治療無效，或者引起其他并發癥時，應及時予以手術治療。手術取石時，應盡量探查胃腸道，如果有多個結石，應一并取盡，如果合并有腸道、膽囊等膿腫，也應一并予以切除、沖洗、引流。

3 結論

通過此病例以及分析，本文旨在提醒大家，對于有腹痛、嘔吐、嘔血癥狀的患者，應仔細詢問病史及患者有無食用柿子、山楂等食物的習慣，并行全腹部CT平掃及增強檢查，詳細分析影像學表現用以鑒別診斷。如果有腸梗阻癥狀或腸管的異常擴張，除常規要考慮急腹癥相關疾病，也要考慮到胃結石造成梗阻的可能性。懷疑胃及十二指腸出現病變時，只要患者身體條件允許，一定要盡早進行胃鏡檢查，利用好內鏡的檢查及微創治療優勢。對于胃結石此類疾病，早期做出正確的影像學診斷、早期手術或內鏡治療，可有效減少腸梗阻、膽道胰腺病變等并發癥的發生。