CT在診斷與鑒別肺部真菌病中的價值和準確性觀察

黃 植，郟曉東（通訊作者），張同華，蔡惠芳，胡翼江，陳建新

（蘇州大學附屬張家港醫院影像科 江蘇 張家港 215600）

真菌廣泛寄生于消化道、呼吸道中，當機體免疫力下降時，真菌大量繁殖、進入內環境誘發一系列病變。深部真菌感染屬于臨床常見感染性疾病，尤其以肺部最為常見，且患者缺乏典型表現，發病前合并基礎疾病多，增加了診治難度，容易延誤治療，不光可能錯過黃金治療時期，還可能由于病情進展導致患者死亡[1]。由真菌感染引起的肺和支氣管炎癥或相關病變，稱為肺真菌病（pulmonary mycosis，PM）。對PM，及時明確診斷，根據感染真菌類別合理用藥治療，直接關乎臨床療效以及患者的預后[2]。為進一步探討CT在PM診斷中的應用價值，本研究回顧性分析了我院2017年2月—2020年7月收治的50例PM患者的CT資料及病歷資料，探討CT對PM的檢出效果及表現。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年2月—2020年7月收治PM患者50例為研究對象。納入標準：（1）滿足真菌感染診斷標準，經本院或上一級醫院手術病理、穿刺活檢、血培養、2次以上痰培養、纖維支氣管鏡活檢、支氣管肺泡盥洗液鏡檢等確診；（2）對本研究知情同意。排除標準：（1）合并其他肺部疾病者（肺結核、肺癌等）；（2）不同意參與者。本組50例患者中包括男31例，女19例，年齡26～87歲，平均年齡（64.80±13.28）歲，典型癥狀包括咳嗽、胸痛、咳痰、發熱等，發熱7例，痰中帶血5例。50例患者中，有31例合并一種或多種基礎疾病，合并慢性阻塞性肺疾病11例，肺氣腫9例，高血壓病12例，糖尿病9例，惡性腫瘤（非肺部）5例，冠心病1例，肥厚性心肌病1例，巨球蛋白血癥1例，肝硬化1例。研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

納入患者均行GE LightSpeed 64排螺旋CT掃描，仰臥位，從肺尖至肺底螺旋掃描，參數設定為120kV，250mA，重建矩陣512×512，層厚、層距均5mm。掃描完成后1.25mm薄層重建，傳送至GE AW4.5工作站行圖像后處理。

1.3 觀察指標

（1）分析PM陽性檢出率；（2）分析CT表現及感染真菌分布情況，包括隱球菌、曲霉菌、念珠菌、假絲酵母菌及其他（其他為支氣管肺泡盥洗液、活檢或手術標本鏡下發現真菌菌落，但未能明確的種類）。

1.4 統計學方法

采用SPSS25.0處理數據，計數資料以頻數、百分比（%）表示，采用χ2進行檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PM的陽性檢出率

本組50例患者CT陽性率為94.00%（47/50），與病原學檢測比較差異無統計學意義，P＞0.05（χ2=3.093，P=0.079）。1例假絲酵母菌，2例其他真菌感染因CT下無陽性表現漏檢。

2.2 CT表現及感染真菌分布

CT表現為多發結節或團塊影2例（4.26%），單發結節、團塊或空洞影計11例（23.40%），斑片或磨玻璃影19例（40.43%），支氣管擴張伴斑片影15例（31.91%），見表1，圖1。

表1 CT表現及感染真菌分布表[n（%）]

3 討論

由于國內激素、抗生素以及免疫抑制劑等的廣泛應用，為真菌感染提供了較好的條件，再加上患者本身合并較多基礎疾病，免疫能力差，所以感染風險明顯上升，而臨床常見的真菌感染也多為繼發性[3]。對真菌感染，目前多采用手術病理、穿刺活檢、纖支鏡檢查、痰培養等確診。CT在PM中有較高應用價值，可實現陽性病例的有效檢出，也能夠輔助進行療效的判定，尤其CT密度分辨率高，故可較為清楚的顯示出病灶的特點[4]。但PM的形態、特征多樣，且不同真菌及不同階段CT表現均存在差異，所以在診斷時仍然存在一定困難[5]。

PM早期CT多表現為結節或腫塊影，中期可出現空洞、膿腫，感染灶可單發、也可多發，部分結節與腫塊附近存在暈輪征，這是因為真菌侵蝕破壞附近小動脈、小靜脈，造成肺內出血，另外也有部分研究認為暈輪征可作為診斷PM的特異性征象[6]。但腫瘤性病變以及其他感染也可能導致肺出血，出現暈輪征。空洞也是PM常見的CT表現，大小、洞壁厚度不同，與感染真菌的類別存在一定關系[7]。也可能表現為磨玻璃影，如感染累及胸壁，還可能發生胸腔積液、胸膜粘連等，在經由淋巴管擴散時，可導致肺門淋巴結腫大。PM需要和下列疾病進行鑒別：（1）肺轉移瘤，在肺部常表現為多發的圓形結節影，邊緣光滑，無暈輪征；（2）周圍性肺癌，其病灶附近存在明顯的毛刺征，并伴有分葉，可見血管集束征，如果出現空洞，空洞內緣不規則，且常可見癌結節[8]；（3）結核空洞，好發于肺上葉、下葉背段，可伴隨衛星病灶，附近存在纖維化、鈣化；（4）大葉性肺炎，臨床表現為高熱、咳鐵銹色痰等，一般經積極抗炎處理后病情可迅速改善，病灶能夠在短時間內縮小；（5）肉芽腫性多血管炎，常見多發結節，病灶存在融合趨勢，或可伴隨空洞，采用激素進行診斷性治療后病情可迅速改善；（6）肺良性腫瘤，包括錯構瘤、硬化性肺細胞瘤和炎性肌纖維母細胞瘤，多表現為孤立的類圓形結節或腫塊，邊緣光滑無毛刺征，部分錯構瘤可有淺分葉、鈣化和脂肪，部分硬化性肺細胞瘤可有血管貼邊征，復查病灶無變化或緩慢增大，一般應避免手術。

需要注意的是，CT表現上，PM僅有隱球菌與曲霉菌存在明顯的特點，其余真菌感染的表現均復雜多樣，伴隨肺部組織的多種病理變化，特異性不高，需要結合其他檢驗，并分析臨床資料，尤其需要注意的是，如果病灶時間長，抗炎治療效果不佳，或存在長期服用激素、免疫抑制劑、抗生素病史，應考慮PM。

本研究受醫院檢測條件限制，且納入樣本數有限，同時為回顧性分析，CT掃描參數和增強掃描時間無法完全一致，結果可能存在偏差，今后需積累更多病例進行驗證。

綜上所述，CT對PM可較好的檢出，但不同種類、不同時期的表現存在差異，缺乏典型表現，應充分結合血培養、痰培養、纖維支氣管鏡、病理等，并分析病史，以明確診斷。