改良滴注法多巴酚丁胺藥物負荷核素心肌血流灌注顯像

雷生紅，官榮光，李 平

（南方醫科大學附屬小欖醫院 廣東 中山 528415）

傳統核素心肌負荷灌注顯像，采用注射泵逐級加快注射速度從而加快心率的辦法進行負荷試驗[1]，注射泵調節較為繁瑣，分定量與定速等注射方式，注射前需要提前配藥、按要求計算起始速度；工作中注射泵故障較多，注射器識別障礙、異常報警故障等[2]，而此項檢查條件苛刻，如果試驗失敗會帶來很多不良影響。用傳統的注射泵法流程復雜，時間較長。在實際工作中因注射泵故障無法正常使用，經醫生同意后實驗性使用滴注法負荷，效果良好，近2年來采用改良滴注法后證實，絕大多數患者能順利負荷達次極負荷量（心率達到190-年齡/分），和泵注法無明顯差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

臨床診斷可疑心肌缺血或既往診斷為心肌缺血經治療后，需要進行負荷心肌灌注顯像的患者：對比組27例：采用本院2016年1月—2017年5月既往患者數據；實驗組39例，采用2017年—2019年12月數據，共66例，其中男性43例，平均年齡（57.3±25.5）歲，女性23例，平均年齡（49.0±33.0）歲。經醫生詢問病史，確定無禁忌癥后進行藥物負荷心肌灌注顯像，檢查前測定基礎心率、血壓并記錄，稱重計算初始速度，連接心電監護設備。

注射藥物后90min應用SIEMENS Symbia T6型SPECT/CT進行信息采集，應用軟件進行衰減校正，然后用SIEMENS syngo-p后處理軟件進行后處理、分析，由主治醫師書寫報告，上極醫師審核。

1.2 試驗方法

1.2.1 傳統方式 將40mg多巴酚丁胺溶解于100ml生理鹽水中，用60ml注射器抽吸注射液放入注射泵，以5μg/（kg·min）計算初始速度開始注射，逐級加快注射速度?；颊叱霈F陽性體征時停止注射[3]，無明顯胸痛等陽性體征患者心率達到次極負荷量（心率：190-年齡/分）時停止注射，立刻注射顯像劑甲氧乙腈（99mTc-MIBI）25mCi，并記錄注射時間和注射部位，然后繼續注射多巴酚丁胺1min后停止注射。

1.2.2 改良方式 將40mg多巴酚丁胺溶解于100ml生理鹽水中，以5μg/（kg·min）計算初始滴速，逐漸提高注射速度，視情況抬高注射液高度，必要時采取加壓注射法進行滴注。評價方式及顯影劑注射與傳統方式相同。

注射后囑患者30min后進食脂肪餐（2個煎雞蛋和純牛奶350ml），并告知患者或家屬注射后90min左右進行檢查。

2 結果

2.1 對照組泵注法藥物負荷患者27例，平均年齡（62±11.1）歲，其中男性19例，平均年齡（59.3±17.5）歲，女性8例，平均年齡（55.2±19.8）歲。達次級負荷量者22例，3例患者在負荷過程中出現陽性體征即停止藥物負荷，1例患者因藥物注射總量大或負荷時間過長，未達次級量既停止負荷，1例因設備故障中途終止注射?；仡櫺圆殚喕颊咴\斷結果，21例患者診斷為陽性，男性17例，女性4例，陽性率77.8%，包括心肌灌注異?；?和心肌運動障礙。結果如表1。

表1 對照組陽性率分類及占比

2.2 實驗組39例患者，平均年齡（64.0±5.8）歲，其中男性27例，平均年齡（57.3±25.5）歲，女性12例，平均年齡（49.0±33.0）歲。31例患者順利達到次級負荷量，5例患者經升高注射液高度后達到次極負荷量，2例患者加壓注射后達到次極負荷量，1例患者未到達次級負荷量，患者心率持續不上升，注射速度大約25μg/min·kg，考慮安全性問題即停止負荷。注射99mTc-MIBI 25mCi后進行90min左右進行心肌顯像檢查，檢查完后圖像經過后處理，經兩位有經驗醫生讀片，總體陽性率76.92%，患者檢查結果整理如表2。

表2 試驗組陽性率及占比

3 討論

心肌灌注顯像是核醫學常規開展的檢查項目，分為靜息心肌灌注顯像和負荷心肌灌注顯像，靜息心肌灌注顯像是指在平靜狀態下注射顯像劑后對心臟進行檢查，通過后處理呈現心肌各節段血流灌注等情況。負荷心肌灌注顯像是指心臟在負荷狀態下（運動或藥物負荷）注射顯影劑進行相應的檢查，與心血管造影相比核素心肌灌注顯像優點是無創、安全、便捷[4-5]。

負荷心肌灌注顯像又分為運動負荷和藥物負荷兩種，運動負荷常用的方法是平板運動負荷和踏單車運動負荷，運動負荷應用較為廣泛，但它的缺點是老年人或運動受限的患者無法進行。其替代方法是藥物負荷，藥物大致分為三類：腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺。此研究使用多巴酚丁胺藥物負荷，這種藥物負荷原理是模擬運動負荷的一種負荷方式，其常見副作用表現為血壓升高[6]。多巴酚丁胺對心肌產生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2及α受體作用相對較小，血漿有效半衰期約為2min。核醫學利用其增加心肌耗氧的作用進行負荷，心肌攝取放射性物質聚集量與心肌冠脈血流量成正比，因此相應節段血流灌注不足導致圖像相應節段顯影稀疏[7]。

多巴酚丁多用于治療心力衰竭，治療過程中往往需要長時間以恒定速度注射，因為注射泵有劑量精準、微量持續等特點，注射多采用注射泵持續定速注射，使藥物血漿濃度達到穩定以改善心肌收縮功能[8]。而多巴酚丁胺注射進行負荷心肌顯像是利用其增加心肌耗氧量模擬運動狀態，其劑量準確性要求并不高，注射時間相對較短。然而由于患者體質差異，對藥物的敏感性不一致，加上設備安裝調試較為繁瑣，注射泵故障時無法進行試驗。另外，日常和注射泵配套使用的注射器一般為60ml，許多患者按規程逐級注射泵注射，一次性使用60ml藥物無法達到預定效果，需要停止注射然后取出注射器，重新配制藥物，再次安裝注射。由于多巴酚丁胺藥物半衰期較短，當再次安裝注射泵注射時，之前注射藥物已經代謝殆盡，則需要再次以停止前速度繼續注射，使患者用藥量藥量大大增加。眾所周知，淺靜脈使用注射泵注射容易導致血管破裂或注射針脫落[9]；靜脈注射泵需要連接電源，負荷時心電監護及心電圖也需要連接電源，往往導致擺放及連接管較為混亂，注射泵需要定期保養并記錄在案，而核素心肌灌注顯像患者不多，注射泵使用次數較少等因素導致實際工作中注射泵故障較多，通常表現為注射器識別障礙、異常報警等[2]。采用改進滴注藥物負荷簡單、實用：配制100ml藥物采用較大（7號以上）針頭開通靜脈通道，由流量調節開關控制起始滴速即可。流速連續可調，避免了注射泵臺階式加速注射帶來的濃度突然增加所導致得副作用突發等問題。實際工作中絕大多數患者在非加壓注射條件下即可達到負荷要求。對于少數藥物不敏感患者的處理可以采用升高注射高度增加壓力予以彌補，在升高注射液后仍無法達到負荷條件時，采用加壓注射法進一步加快注射速度，往往此類病人泵注法同樣難以達到負荷心率，可能與患者藥物敏感性低或本身疾病相關[10]，老年患者常合并房室傳導阻滯，雖然檢查前都進行過心電圖檢查，但常規心電圖不一定能排除所有的房室傳導阻滯[11]。

在藥物負荷時需要注意的是：注射前必須采用較大的（7號以上）針頭穿刺，一般在貴要靜脈開通靜脈通道，如果通道狹窄，注射速度較慢，無法達到血液濃度而心率無法達到預期。多巴酚丁胺最大的副作用是升高血壓，對于平時血壓高患者應謹慎對待，血壓高于180/100mmHg時要求臨床醫生處理后臨床醫生陪同進行檢查。滴注藥物時嚴格按要求進行心電監護，定時測量血壓，血壓下降超過23mmHg時[1]停止藥物注射，隨即注射顯影劑（99mTc-MIBI 25mCi）。對比兩種方法陽性率76.92%～77.78%，文獻檢索對比陽性率，三者陽性率大致相仿[12-13]。經實際應用證明改進滴注法可以很好的替代泵注法進行藥物負荷，可以有效提高工作效率，對不敏感患者能快速更換藥物繼續注射，可減少藥物注射總量，從而減少藥物副作用發生率。從患者數據分析，女性較男性對藥物較敏感，老年人較青壯年對藥物敏感，因此，在對年輕男性尤其是體重較重者應該配制較多藥物備用，以避免負荷不到位導致再次重新負荷?？傊?，多巴酚丁胺靜脈滴注法可以很好的替代微量注射泵注射進行心肌藥物負荷試驗，臨床治療心力衰竭等癥時需要劑量精確及長時間注射，切不可盲目參照。