利妥昔單抗治療系統性紅斑狼瘡及干燥綜合征伴難治性自身免疫性血小板減少癥的臨床分析

劉銳，李晶晶，劉秋紅，高忠恩

（蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州）

0 引言

自身免疫性血小板減少癥是系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematous，SLE)和干燥綜合征(sjogren’s syndrome，SS)的常見合并癥。常規治療方案為大劑量甲潑尼龍沖擊，靜脈用免疫球蛋白和免疫抑制劑等治療，多數患者可獲得臨床和血液學的緩解，但仍有少數患者不能維持血小板穩定在相對安全水平。近年有很多研究發現B細胞在SLE及SS的發病機制起到了很重要的作用，B細胞清除治療(B cell depletion therapy，BCDT)最早應用于血液系統疾病，近幾年逐漸應用在自身免疫病，作為BCDT中最重要的藥物之一，利妥昔單抗（rituximab，RTX）能特異性殺傷CD20表達陽性的B細胞，近十年來有很多研究表明[1,2]，應用標準劑量RTX(375 mg／m2)或小劑量RTX(100 mg)治療SLE合并自身免疫性血小板減少癥患者均可以取得良好短期療效。但RTX治療的長期療效仍不明確，本研究對合并難治性自身免疫性血小板減少癥的SLE或SS患者采用兩種不同劑量治療，進行長期隨訪研究，并對RTX長期治療的有效性和安全性進行評價，為臨床治療SLE或SS合并難治性自身免疫性血小板減少癥提供新的思路。

1 資料與方法

收集2010年1月至2018年12月蘇州市中醫醫院風濕科住院使用利妥昔單抗治療的SLE及SS患者9例，并長期隨訪，女性6例，男性3例。其中SLE患者6例，SS患者3例。年齡18-52歲，平均(36.11±11.88)歲，病程24-120周，平均(51±54)周。在治療過程中除1例患者因跌倒后腦出血死亡外，我們對除其以外的患者進行了長時間的臨床觀察。SLE患者均符合美國風濕病學院(ACR，1997)SLE分類標準，SS患者均符合2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準。嚴重血小板減少[3]定義為外周血血小板計數＜20×109/L，或者血小板計數＜30×109/L，并伴有自發性出血傾向，所有患者予甲潑尼龍沖擊治療(1 g/d，共3d)，人免疫球蛋白(20 g/d，共5 d)，并聯合免疫抑制劑(環磷酰胺、長春新堿、硫唑嘌呤、環孢菌素等)治療無效。所有患者本人或合法代理人均簽署書面知情同意。

2 實驗室檢查

在基線和各次隨訪時檢查全血細胞計數、補體C3和C4、免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)、淋巴細胞亞群(CD19+、CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞數)。

3 治療方案

RTX 100 mg，1次/周靜脈注射，使用l-4次，或RTX單次靜脈滴注500 mg，使用l-4次?？诜瞧べ|激素在半年內逐漸減至最小維持劑量(≤潑尼松等效劑量7.5 mg/d)。記錄合并使用的其他細胞毒藥物。首次應用RTX后第1、2、3、4、8、12、24、36、48、72、96、120周隨訪，而后每年隨訪1次。

治療后療效評價標準：①完全有效（complete response，CR）：治療后血小板計數≥100×109/ L且無出血；②部分有效（partial response，PR）：治療后血小板計數≥30×109/ L，并且比治療前血小板數增加2倍,同時沒有出血傾向；③無效：治療后血小板計數＜30×109/ L，或者治療后血小板數小于治療前的2倍或者伴有出血。起效時間從第一次靜滴RTX 開始計算?？傆行?（CR+PR）/總例數×100%。復發是指有以下情況之一：①治療后患者療效為完全有效，但在隨訪過程中出現血小板＜100×109/ L或者發生出血癥狀；②患者治療后取得部分有效，但在隨訪過程中出現血小板＜30×109/ L或者血小板小于治療前2倍或者出現出血癥狀。

4 結果

4.1 血小板治療后變化情況

所有患者最長觀察336周，如圖1所示，從用藥第1周就開始出現不同程度的血小板上升，3例患者達到PR。在第4周血小板全部明顯上升，均達到PR。在第8周有2例患者達到CR,除1例死亡外，余6例均達到PR，在治療后24周，有3例患者達到CR。9例患者治療情況見表1。

圖1 9例患者治療后血小板變化情況

表1 9例SLE及SS患者治療情況

4.2 RTX 治療后用藥

所有9例患者，除1例死亡外，其他8例患者經RTX治療后，在36周內激素菌減少至維持量（≤7.5 mg / d）。同時所有患者均聯合使用相對弱效的免疫抑制劑（如羥氯喹、甲氨蝶呤）維持即可鞏固病情。

4.3 血清學指標變化

9例患者治療前CD19+細胞計數為（0.289±0.088）× 109/ L ，除1例死亡外，在第1次RTX 靜脈滴注治療后所有患者的CD19+細胞數均出現下降，4 周時降至（0.204±0.862）×109/ L,較治療前明顯下降（t=5.194,P＜0.001）,8 周時達低谷（0.061±0.028）×109/L（t=7.435,P＜0.05）。大多數患者維持較低CD19+細胞計數水平至第48周，此后逐漸回升，最長的患者在320周仍未恢復到治療前水平。8例患者中有1例復發，但其復發時CD19+B細胞計數仍低于治療前水平。8例患者的C3，8周時0.6863±0.171,較前明顯升高（t=3.286,P＜ 0.05）,C4，8 周時0.1938±0.132,較前明顯升高（t= 3.286,P＜0.05）。但是我們發現所有患者的CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞數和免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）數值在RTX 治療前后無統計學差異（P均＞ 0.05）。見圖2、表2。

圖2 9例患者治療后血小板CD19+淋巴細胞變化情況

表2 8例患者RTX 治療前后CD19+、CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞數及免疫球蛋白的變化（±s）

表2 8例患者RTX 治療前后CD19+、CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞數及免疫球蛋白的變化（±s）

指標 治療前 治療后4 周 t P 治療后8周 t P CD19+淋巴細胞數（×109／L） 0.289± 0.088 0.204±0.862 5.194 0.01 0.061±0.028 7.435 0.01 CD3+淋巴細胞數（× 109／L） 0.606±0.199. 0.701±0.138 1.048 0.329 0.524±0.265 0.657 0.523 CD4+淋巴細胞數（× 109／L） 0.401±0.105 0.392±0.105 0.44 0.673 0.382±0.091 0.834 0.432 CD8+淋巴細胞數（×109／L） 0.524±0.124 0.502±0.130 0.937 0.38 0.448±0.146 1.684 0.136 IgG（g / L） 7.986±4.867 7.376±4.185 2.058 0.079 8.058±4.597 0.190 0.855 IgA（g / L） 5.114±0.970 4.340±1.063 2.232 0.061 3.744±1.462 3.352 0.012 IgM（g / L） 2.261±0.724 2.275±0.623 0.398 0.703 1.9213±0.471 1.417 0.200 C3（g / L） 0.390±0.139 0.550±0.159 4.000 0.05 0.6863±0.171 3.286 0.013 C4（g / L） 0.0588±0.024 0.070±0.0185 1.567 0.161 0.1938±0.132 3.286 0.013

4.4 不良反應

1例患者在用藥后，不慎跌倒后腦出血死亡。1例患者第1次使用時出現少許皮疹，第2次使用時出現發熱、寒戰，予地塞米松5mg靜脈輸注后緩解，而后停用藥物。治療過程中有2例出現輕度輸液反應，在降低輸液速度后，患者癥狀自行緩解，而后繼續治療時未再出現反應。1例患者用藥后出現肺部感染,經過抗感染治療后病情好轉。其余未觀察到嚴重不良反應。

5 討論

血小板減少是SLE及SS患者最常見的血液系統表現之一，在SLE患者中，約7%-30%出現血小板減少，5%-10%患者會出現重度血小板減少[4]。在SLE及SS的發病機制中，B淋巴細胞起著至關重要的作用,B淋巴細胞可以導致多克隆抗體分泌,并產生自身抗體。RTX是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，它在與B淋巴細胞上的CD20抗原結合后，可以啟動介導B細胞溶解的免疫反應,使B細胞消亡，從而消除了體液中的抗體來源，使抗體介導的疾病得到緩解。

早在2007 年著名學者Provan 等[5]發現用小劑量RTX（100 mg / 周× 4 次）治療常規治療無效的原發免疫性血小板減少癥患者，在所有7 例患者中4 例達完全有效。而后學者Chen 等[6]嘗試用小劑量RTX 治療10 例SLE伴難治性血小板減少患者,觀察12 周時，60%的患者達完全有效。近幾年來RTX在SLE及SS的治療中使用越來越廣泛。但利妥昔單抗在臨床中的使用還不夠廣泛，未得到足夠的關注。在本文中予RTX治療后，所有患者血小板較前均明顯升高，原發病SLE及SS得到了極好的控制，極大地改善了患者癥狀。

本研究納入9例病例均為難治性血小板減少癥，所有患者在RTX治療前均使用大劑量糖皮質激素及多種免疫抑制劑治療，均未取得好的治療效果。 但在使用RTX治療后，在第8周和第36周時分別有22.2%和44.4%的病例達到CR，臨床療效與RTX治療ITP相仿。同時我們發現RTX起效時間較短，在首次應用以后1周時33.3%病例達到PR，8周時近90%病例達到CR或PR。有研究發現，RTX2種起效模式[7]，一種叫快速起效模式：通常發生在治療早期，在給藥1-2次后出現，在第6-10d可以達到峰值，一般認為主要是通過補體介導的細胞毒作用途徑起作用；另一種被稱為遲發起效模式，一般發生于治療開始后第6-8周，而后迅速達到峰值，但是這種起效模式的機制尚不完全清楚，一般認為遲發起效模式及療效持續的機制和清除B細胞克隆有關。這與本文中觀察的結果基本相符。我們也觀察到在RTX治療后，B細胞計數早期下降速度較快，但在此之后速度逐漸減慢并逐漸回升，尤其是第12周后明顯回升。其機制可能為由于原B細胞并不表達CD20，在RTX治療后未被殺傷，而后原B細胞逐漸發育為成熟B細胞而起作用。但我們也發現盡管大多數患者的B細胞計數持續緩慢的上升，但均未恢復至基線水平。有學者研究發現[8]，若大部分B細胞恢復后為純真B細胞，則病情較少復發；若大多數恢復為記憶B細胞，則病情復發的可能性就會增大。此外，有研究[9]報道多次使用RTX治療可提高緩解率并可以使病情長期緩解。

在9例患者中，有4例使用標準劑量（包括死亡1例），5例使用小劑量治療。使用兩種不同劑量RTX治療后B細胞數目和恢復趨勢并沒有很大的差異，提示這兩種劑量治療效果相似。在本研究中，我們發現有部分患者B淋巴細胞未達清除狀態,但疾病活動度基本穩定,由此我們推測RTX還可能通過其他途徑來調節免疫。在本研究中，血清免疫球蛋白水平未發生顯著改變，可能是因為漿細胞不表達CD20，盡管RTX治療清除了B細胞，但漿細胞未受到影響。

國外學者[10]在研究中發現SLE患者使用標準劑量的RTX治療在24周時，激素的使用總量明顯低于安慰劑組,在本研究中，所有患者在36周內均逐漸減少激素劑量至維持量（潑尼松≤ 7.5 mg / d）,說明RTX可以減少激素使用量。此外,我們發現大多數患者在RTX治療后可以有效控制病情,僅予少量相對弱效的免疫抑制劑（如羥氯喹、甲氨蝶呤等）聯合維持治療即可鞏固病情,說明RTX還可以減少其他免疫抑制劑的使用[11]。

在既往的研究中,沒有明確的證據顯示RTX會直接導致患者死亡、發生癌癥,其不良反應的發生率與其他免疫抑制劑相比并沒有明顯升高。而且患者對RTX治療多數都能耐受,僅少數患者因為病情加重或嚴重不良反應而放棄治療。RTX最常見的不良反應為輸液反應，主要表現為皮疹、瘙癢、畏寒發熱、寒戰、低血壓和支氣管痙攣等。還會有血液系統表現，主要為中性粒細胞減少、血小板減少和貧血，發生率分別是4.2%、1.7%和1.1%。其中尤其要注意雖然極為罕見，但RTX也可以誘發急性重癥血小板減少[12]。其他少見的不良反應包括感染加重、心血管事件和肝腎功能損害等。本研究中，1例患者死亡，患者死亡原因為腦出血，但患者在死亡之前有外傷史，沒有明確依據表明其腦出血和用藥相關。其他患者中，只有1例患者出現了過敏反應，2例出現輕微輸液反應，均為使用標準劑量患者，可能與RTX劑量大，治療過程中導致大量B細胞死亡有關。RTX使用時最嚴重的并發癥是嚴重感染，特別是真菌感染和結核，尤其是在使用過多種免疫抑制劑和激素的患者中最容易發生。本研究中1例患者因病程較長，并對常規治療反應不佳，先后接受過大劑量激素及多種免疫抑制劑聯合治療，在RTX治療期間出現了肺部感染，經抗感染治療后好轉。所以建議在應用RTX治療時，應特別重視預防感染，盡量避免多種免疫抑制劑聯合使用。

從以上分析和結果來看，對于SLE或SS合并難治性自身免疫性血小板減少癥，RTX與眾多二線藥物比較具有毒性較小、療效較好、起效較快、長期療效穩定的特點，其作為脾切除的替代治療方案值得推薦，是一種較有前景的治療方案。但我們發現雖然RTX對B細胞具有明顯的清除效應，并不是所有患者均有效且不能防止其復發，而且在CR、PR患者中部分病例持續反應時間仍較短。目前尚缺乏關于RTX治療SLE和SS的大規模對照研究，以進一步證實其長期療效和安全性。對于復發病例怎樣治療、怎樣選擇用藥最佳時機及劑量、初治者能否應用RTX仍是今后RTX治療中需要深入探討的課題。