探討髕骨下極撕脫粉碎性骨折合并髕韌帶損傷的治療方法與臨床效果

楊瓏

（云南省西雙版納州勐?？h人民醫(yī)院骨科，云南 勐海）

0 引言

髕骨骨折是頻發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致病因素為間接或是直接暴力，骨折類型有粉碎性、垂直型等。髕骨下極嚴重撕脫并發(fā)粉碎性骨折的發(fā)病率較低，病因多是間接暴力，常伴有髕旁腱膜或是關(guān)節(jié)囊撕裂表現(xiàn)，暴力過大會直接導(dǎo)致髕韌帶損傷[1]。臨床多使用克氏針有效固定骨折端，但對于髕韌帶損傷的治療方法多樣，臨床實用價值有所差異。為此，本研究選取58例骨折并韌帶損傷患者，用于分析不同治療方法的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究主體為2018年1月 至2020年1月 來 院 治療的58例骨折并韌帶損傷患者。以抽簽法為基準(zhǔn)，A組29例，男患19例，女患10例；年齡范圍介于24-78歲，平均（38.69±1.40）歲；傷后病程為0.2-2d，平均（0.68±0.41）d。B組29例，男患18例，女患11例；年齡范圍介于25-79歲，平均（38.41±1.38）歲；傷后病程為0.3-2d，平均（0.62±0.28）d。數(shù)據(jù)經(jīng)假設(shè)檢驗并無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

B組行常規(guī)修復(fù)治療：囑患者保持仰臥位，做一前正中切口，使髕骨、雙側(cè)支持帶與髕韌帶暴露，將骨折端的嵌入組織和血塊清除。適度修整髕韌帶，經(jīng)5號縫合線行鎖邊縫合操作，起始于斷端，終于遠端3cm處?？p線折返后，經(jīng)髕骨中線繼續(xù)縫合，且以同方法縫合對側(cè)組織。術(shù)中將下極髕骨的碎裂骨塊有效保留，并結(jié)合髕骨大小和骨折情況合理選擇錨釘治療，有效固定骨折部位。使膝關(guān)節(jié)處于伸直位，打結(jié)縫線。多次屈曲關(guān)節(jié)，保證錨釘和縫線的牢靠度，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置于1根引流管。

A組借助克氏針進行鋼絲張力帶縫扎固定治療：為患者進行椎管內(nèi)麻醉，縱向切口的位置在膝前正中位置，使髕骨下極骨折部位充分顯露。使用2號縫線（Ethibond）2根對髕前腱膜與髕腱行編織處理，使髕骨的下極骨塊有效聚攏成一體，自骨折的斷端將尾線穿出。該類骨折的髕骨近端相對完整，在近端使用克氏針（直徑1.5mm）鉆出縱行骨道3個，在骨道內(nèi)穿入4根縫線的尾端，中間的2條尾線穿至1個骨道內(nèi)，在髕骨的近端直接穿出。用2根克氏針（直徑2.0mm）逆行穿至髕骨的近折端，將3個骨道正中偏深位置作為遠端進針點，將3個骨道深層作為近端出針點。將縫線適度拉緊但不打結(jié)，有效復(fù)位骨折端。再在編織縫線的深處用2根克氏針順行穿至骨折遠端，以髕腱為出針點。使用1根雙股鋼絲圍繞克氏針進行8字張力帶固定處理，拉緊編織線尾端，并打結(jié)。剪短克氏針，在近端折彎。協(xié)助患者屈膝120°，評價固定內(nèi)定性和骨折端的位置，若無異常情況，則將伸肌腱與關(guān)節(jié)囊的擴張部位縫合好，再縫合切口，留置引流管。術(shù)后2d將引流管拔除。

術(shù)后第1d練習(xí)股四頭肌，術(shù)后第3d屈膝30°，第7d屈膝90°，第30d屈膝60°-100°，第60d屈膝90°-130°，術(shù)后予以鎮(zhèn)痛處理，用藥為扶他林每日20mg。

1.3 觀察指標(biāo)

利用膝關(guān)節(jié)HSS評分測評膝關(guān)節(jié)功能，含疼痛（分值30）、功能（分值22）、肌力（分值10）、活動度（分值18）、穩(wěn)定性（分值10）、屈膝畸形（分值10），分數(shù)與膝關(guān)節(jié)功能關(guān)系是正相關(guān)。觀察骨折延遲愈合、骨塊移位、骨韌帶二次斷裂和植入物松動等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能評分對比

隨訪6個月，兩組的膝關(guān)節(jié)功能評分未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)功能評分對比（±s/分）

表1 膝關(guān)節(jié)功能評分對比（±s/分）

組別 例數(shù) 疼痛 功能 肌力 活動度 穩(wěn)定性 屈膝畸形A組 29 23.51±1.65 16.95±1.51 8.17±0.81 14.66±1.21 7.58±0.62 7.06±0.59 B組 29 23.48±1.54 16.33±1.40 7.96±0.70 14.05±1.14 7.43±0.41 6.94±0.50 t-0.072 1.621 1.056 1.976 1.087 0.836 P-0.943 0.111 0.295 0.053 0.282 0.407

2.2 并發(fā)癥率對比

A組的并發(fā)癥率為3.45%，B組為20.69%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 并發(fā)癥率對比[n（%）]

3 討論

髕骨骨折的手術(shù)目的是恢復(fù)伸膝裝置的功能性，保護髕骨剩余功能，預(yù)防伸膝無力等遠期并發(fā)癥[2，3]。髕韌帶是極為重要的伸膝裝置，骨折合并髕韌帶損傷會嚴重降低關(guān)節(jié)功能，出現(xiàn)走路不穩(wěn)等功能障礙。該合并癥的損傷原因多為間接暴力，暴力因素作用在髕韌帶位置，使其斷裂受損。髕骨下極撕脫并發(fā)粉碎性骨折的碎片較多，骨折塊較小，需要合理選擇術(shù)式[4]。鋼絲張力帶固定可以使用縫線有效編織髕前腱膜以及髕腱，使碎骨塊全部攏為一個整體，使髕骨下極外形得以恢復(fù)[5,6]。此外，該術(shù)式可以保留髕骨長度，不會因切除髕骨導(dǎo)致并發(fā)癥[7]?？耸厢樑c縫線縫扎有效結(jié)合，可在骨折遠端或是髕腱部位進行準(zhǔn)確固定，克氏針的位置在編織縫線深方，不會使其從骨折遠端切出，內(nèi)固定成功率更高。其結(jié)合該類骨折的病理特點進行設(shè)計，符合其治療要求，可保證內(nèi)固定的可靠性。髕韌帶損傷的常規(guī)修復(fù)方法是縫線治療，能夠牢固固定骨折端，無需取出，且強度符合康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)。但其會反復(fù)摩擦或是切割骨道，可能導(dǎo)致疲勞鍛煉，遠期預(yù)后不良[8]。此外，其對于較難固定處在髕骨下方的多個碎骨塊，且難以準(zhǔn)確復(fù)位髕股關(guān)節(jié)面部位的骨塊，可能導(dǎo)致骨折愈合不良。鋼絲張力帶固定可有效修復(fù)髕韌帶的缺損部分，其縱向張力比較大，可高效固定血管神經(jīng)，且易于解剖，不會改變供區(qū)外形，且不影響下肢活動。但術(shù)后需要輔助早期功能訓(xùn)練，根據(jù)患者的術(shù)后康復(fù)情況制定功能訓(xùn)練方案，協(xié)助患者每日堅持訓(xùn)練，循序漸進的增加訓(xùn)練強度與時間，防止肌肉萎縮等遠期并發(fā)癥。

本次研究結(jié)果中，A組的膝關(guān)節(jié)功能評分接近于B組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組的并發(fā)癥率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明克氏針輔助進行鋼絲張力帶縫扎固定治療實用性更強，可作為該病的常規(guī)術(shù)式。