前哨淋巴結包膜外浸潤程度在乳腺癌患者腫瘤生物學行為中的意義

趙迎春 李勇 李光耀

1蕪湖市中醫醫院甲狀腺乳腺外科（安徽蕪湖241000）；蕪湖市第二人民醫院2病理科，3普外科（安徽蕪湖241000）

乳腺癌的腋窩淋巴結清掃曾是乳腺癌手術治療的標準方式，對于患者的臨床分期及預后起到很重要的提示作用。近15年來前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術在乳腺癌臨床中廣泛應用，但腋窩淋巴結清掃僅僅適用于前哨淋巴結陽性的患者。近來ACOSOG Z0011（American College of Surgeons Oncology Group）實驗又再次改變了腋窩淋巴結處理的方式［1-4］，它提出即使病理證實1 ～2 枚前哨淋巴結轉移的乳腺癌患者，僅行SLNB 患者的預后生存并不低于行腋窩淋巴結清掃。但是Z0011 實驗仍然留下了一系列的問題有待回答。因為術前的影像技術并不能夠準確判斷腋窩淋巴結轉移的數目，而1 ～2 枚前哨淋巴結陽性患者的非前哨淋巴結狀態對于是否行腋窩淋巴結清掃就顯得尤為重要。而此部分患者中有40%左右的患者仍然有非前哨淋巴結的轉移，因此目前對于預測非前哨淋巴結的轉移狀態在臨床治療上尤為重要［5-7］。乳腺癌的淋巴結包膜外侵犯與腋窩陽性淋巴結的數量及非前哨淋巴結的轉移關系密切，Z0011 試驗排除了前哨淋巴結包膜外浸潤的這部分患者，因此沒有具體分析淋巴結包膜外侵犯的程度對腋窩淋巴結轉移的負荷及對患者預后的影響［8-10］。本研究主要針對前哨淋巴結的包膜外侵犯程度進行分層分析，從而研究前哨淋巴結包膜外侵犯的程度在預測腋窩淋巴結轉移的負荷及患者預后生存中的意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集2014年1月至2015年12月在蕪湖市第二人民醫院甲乳外科接受診斷和治療、資料完整、術前未接受放、化療、術前B 超等檢查腋窩未見明顯腫大淋巴結、術中行腋窩前哨淋巴結活檢、術后病理證實為1～2 枚前哨淋巴結陽性的85 例乳腺癌標本。所有患者均為女性，平均年齡51.32 歲。T1 期患者為42 例，T2 期患者為43例。78 例為浸潤性導管癌，7 例為浸潤性小葉癌。共有67 例患者行改良根治手術，18 例患者行保乳手術。術后所有患者接受化療，若有放療指針則行放療，激素受體陽性患者接受內分泌治療。所有患者術后平均隨訪時間為58 個月（12 ～72 個月）。前哨淋巴結活檢采用單染料法，染料為1%亞甲藍（江蘇濟川公司）。術前注射亞甲藍，采用乳暈下方3、6、9 及12 點皮下、皮內一點注射，注射后常規按摩3 ～5 min。術中順著藍染的淋巴管找到染色的淋巴結，切除的前哨淋巴結均行術中快速病理檢查。沿前哨淋巴結的最長徑剖開，測量最長徑并記錄后行冷凍切片檢查。所有患者常規再行腋窩淋巴結清掃，術后所有切除淋巴結均行常規HE 染色。石蠟包埋所有腫瘤及淋巴結組織標本。

1.2 結果判定前哨淋巴結包膜外侵犯陽性定義為轉移的前哨淋巴結中發現腫瘤侵犯或突破包膜至淋巴結外的脂肪組織，前哨淋巴結包膜外浸潤程度的測量取浸潤最遠端與包膜的距離，然后按照淋巴結微轉移與宏轉移的標準將前哨淋巴結浸潤程度分為微浸潤（ENE ≤2 mm）和宏浸潤（ENE >2 mm）。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料用表示；兩均數比較采用t檢驗或者單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗；不同組間用Log?Rank 檢驗，采用Kaplan?Meier 法繪制生存曲線，多因素生存分析采用Cox 回歸，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 前哨淋巴結包膜外浸潤與臨床病理因素的關系本研究中共收集85 例1～2 枚陽性前哨淋巴結T1?T2 期乳腺癌患者，其中無前哨淋巴結浸潤的患者有39 例（45.9%），前哨淋巴結發生ENE ≤2 mm的有21 例（24.7%）（圖1A），而ENE>2 mm 的有25例（29.4%）（圖1B）。前哨淋巴結包膜外浸潤的程度與患者的年齡、組織學類型、分級、脈管內浸潤、ER/PR、Her?2 的表達、手術方式等無關（P> 0.05，表1）。但前哨淋巴結浸潤的程度與腫瘤的直徑密切相關，無前哨淋巴結包膜外浸潤的腫瘤直徑僅為（1.95 ± 0.89）cm，而在ENE ≤2 mm 組的腫瘤直徑為（2.19±0.92）cm，ENE>2 mm組的腫瘤直徑為（2.35±1.12）cm，3組差異有統計學意義（P< 0.05，表1）。前哨淋巴結浸潤的程度與患者接受放療顯著相關，發生包膜外微浸潤和宏浸潤的患者行放療的比率為76.2%和72%，都明顯高于未發生浸潤組的46.2%。而在3 組患者中接受系統治療的比率差異無統計學意義（P>0.05，表1）。

圖1 不同浸潤程度的前哨淋巴結Fig.1 Sentinel lymph nodes with varying degrees of infiltration

2.2 前哨淋巴結包膜外浸潤的程度與腋窩淋巴結轉移負荷的關系前哨淋巴結發生包膜外侵后腋窩淋巴結轉移的腫瘤負荷會明顯升高（表2）。前哨淋巴結未發生包膜外浸潤組腋窩淋巴結轉移的平均個數為（1.87±0.95），而發生包膜外微浸潤（≤2 mm）組腋窩淋巴結轉移的均數為（3.38 ±1.32），發生包膜外宏浸潤組（> 2 mm）腋窩淋巴結轉移的均數達到（4.39±1.56），發生包膜外浸潤的兩組轉移淋巴結總數都高于未發生包膜外浸潤組（P<0.05）。發生包膜外浸潤的微轉移組及宏轉移組中分別有42.9%和44%的患者有4 枚及以上的腋窩淋巴結轉移也明顯高于未發生包膜外浸潤的7.7%（P< 0.001）。同理發生包膜外浸潤的微轉移組及宏轉移組中分別有66.7%及60.0%的患者發生非前哨淋巴結的轉移，也明顯高于未浸潤組的30.8%（P=0.007、0.021）。包膜外未浸潤組的非前哨淋巴結轉移的個數也明顯低于微轉移組（P=0.01）與宏轉移組（P<0.001）。

表1 前哨淋巴結包膜外浸潤程度與臨床病理因素的關系Tab.1 Association between the size of extracapsular invasion at the sentinel lymph node and clinicopathologic factors 例

2.3 前哨淋巴結包膜外侵的程度與患者的預后在單因素分析中發現前哨淋巴結包膜微浸潤（ENE ≤2 mm）患者的總生存率明顯低于無前哨淋巴結包膜外侵的患者（P= 0.016，圖2A）。前哨淋巴結包膜宏浸潤（ENE>2 mm）患者的總生存率也明顯低于無前哨淋巴結外侵的患者（P= 0.004，圖2B）。進而采用多因素Cox 回歸分析相關病理因素發現前哨淋巴結包膜微浸潤（ENE ≤2 mm）并不是患者生存的獨立預后因素（HR= 1.13，CI：0.72 ～9.2，P= 0.23，表3），而轉移超過3 枚淋巴結（HR=3.98，CI：1.86～8.56，P=0.001）及ENE>2 mm（HR=2.35，CI：1.37～6.73，P=0.003，表3）是患者預后生存的獨立危險因素。ER/PR 的表達、Her?2 的表達以及系統治療都不是患者預后生存的獨立因素（P>0.05，表3）。

圖2 前哨淋巴結包膜浸潤患者的生存曲線Fig.2 Survival curves of patients with capsule infiltration of sentinel lymph nodes

3 討論

ACOSOG Z0011 試驗已經改變了對于T1?2 乳腺癌腋窩前哨淋巴結1 ～2 枚陽性患者對于腋窩外科處理的方式。對于符合Z0011 入組的患者中腋窩淋巴結仍存在非前哨淋巴結轉移及術后復發的高風險患者，仍然需要對高危患者提出預測因素及采取適當的外科處理方式。目前臨床上最常見的預測因素主要包括：腫瘤的病理類型、淋巴結分期、激素受體表達情況、Her?2 表達等相關的因素。除了上述一些傳統的預測因素，多基因檢測和PET?CT 檢查都能為乳腺癌患者提供豐富的預測因素及預后信息［11-13］。但上述檢測方法存在著費用較高、檢測方法無法在臨床取得完全一致的標準化而無法推廣。而淋巴結的包膜外浸潤程度能夠在HE 常規染色切片中被準確評價，從而適合在臨床中廣泛應用。

表2 前哨淋巴結浸潤程度與腋窩淋巴結腫瘤負荷的關系Tab.2 Nodal burden of patients without ENE，with ENE 2 mm or smaller，and with ENE larger than 2 mm例（%）

表3 多因素分析患者總生存與臨床病理因素的關系Tab.3 Multivariate analysis for overall survival in patients with no ENE compared with those with ENE 2 mm or smaller and ENE larger than 2 mm

乳腺癌患者中發生腋窩淋巴結包膜外浸潤的比率大約為24% ～40%［14-15］。在過去的臨床治療中，只要前哨淋巴結陽性，患者必然行腋窩淋巴結清掃，而不會去考慮前哨淋巴結浸潤的程度。但現在ACOSOG Z0011 試驗提出對于部分T1?2 期前哨淋巴結1 ～2 枚陽性的患者即使不進行腋窩淋巴結清掃，患者的局部復發及總生存率都不會受到影響。因此對于所有的前哨淋巴結包膜外浸潤的患者都行腋窩淋巴結清掃后，這部分患者是否都能獲益呢？AMAROS（after mapping of the axilla：radiotherapy or surgery）試驗就對腋窩淋巴結清掃與單純性腋窩放療的治療結果進行了對比，研究發現兩組的5年腋窩復發率分別為1.19%與0.43%，二者差異無統計學意義［16-17］。AMAROS 試驗并沒有報道入組患者中淋巴結包膜外浸潤的數據，可能這組患者中包含了淋巴結包膜外浸潤的亞組，說明即使存在淋巴結包膜外浸潤，行腋窩放療可能取得與腋窩淋巴結清掃相同的治療效果。

前哨淋巴結的包膜外浸潤是非前哨淋巴結發生轉移的重要預測因素。但對于包膜外浸潤的程度對于腋窩淋巴結轉移的負荷影響的相關研究相對較少。本研究結論與以前的相關研究結果一致。前哨淋巴結的包膜外浸潤程度與非前哨淋巴結的轉移及轉移淋巴結的數目密切相關。在本研究中發現未發生包膜外浸潤組的陽性淋巴結數為（1.87±0.95）個，包膜外微浸潤組的陽性淋巴結數為（3.38±1.32）個，而包膜外宏轉移組的陽性淋巴結個數達到（4.39±1.56）個，非前哨淋巴結轉移的個數也隨著浸潤的加深而明顯增加。SHIGEMATSU等［18］研究發現在285 例前哨淋巴結陽性患者中，非前哨淋巴結的轉移與腫瘤的大小，淋巴管浸潤，前哨淋巴結包膜外浸潤等密切相關。在Z0011 試驗結果發表之前，相關學者就研究發現淋巴結包膜外侵犯是腋窩淋巴結4 枚及以上轉移的一個重要預測因素，因此淋巴結包膜外侵犯是建議行術后放療的指針［19］。這也與本研究的研究結論相同，發生包膜外浸潤組的放療接受率明顯高于未發生包膜外浸潤組。

對于前哨淋巴結包膜外浸潤能夠影響乳腺癌患者的預后生存目前存在一些爭議。ONG 等［20］研究認為前哨淋巴結發生包膜外侵犯后具有較差的總生存及無病生存期，但CHEHADE 等［21］認為前哨淋巴結包膜外侵犯對于患者的預后生存并無明顯的影響，也并不是患者預后生存獨立的預測因素。但目前對于包膜外侵犯程度影響患者預后生存的研究較少。本研究發現在單因素分析中，無論是發生微浸潤（ENE ≤2 mm）或是宏浸潤（ENE >2 mm），患者的總生存都較差（P< 0.05）。但在基于多因素Cox 生存分析中發現，只有≥3 枚淋巴結轉移和前哨淋巴結宏浸潤（ENE>2 mm）才是預測患者總生存的獨立預后因素，這可能與前哨淋巴結的包膜外微浸潤雖然增加了腋窩淋巴結轉移的負荷但不足以對患者的預后生存產生直接的影響，從而對患者的預后生存產生了間接的影響。而發生宏轉移（ENE>2 mm）的患者可能由于腋窩腫瘤負荷的明顯增加從而對其預后產生了直接的影響。因此對于臨床中發生微浸潤（ENE ≤2 mm）和宏浸潤（ENE>2 mm）的患者要采取不同的治療方案才能取得更佳的個體化治療效果。但本研究仍然屬于一個回歸性的單中心研究，樣本量較少，還需要大樣本前瞻性研究來進一步證實。

綜上所述，本研究發現前哨淋巴結發生包膜外侵犯后，無論其侵犯的程度，都會增加腋窩淋巴結腫瘤轉移的負擔，但即使增加了腋窩淋巴結轉移的負荷，前哨淋巴結微浸潤（ENE ≤2 mm）并不是患者預后差的獨立危險因素，而發生宏浸潤（ENE>2 mm）是影響患者預后的一個獨立危險因素，因此對于不同浸潤程度的患者需要采用不同的治療方案。在后Z0011 實驗的時代，如果將來能將發生前哨淋巴結微浸潤的這部分患者精準區分出來后，僅僅需要行腋窩放療就能夠代替腋窩淋巴結清掃，實現精準醫療時代的乳腺癌治療［22］，將使更多的患者獲得更大的生存獲益。