基于德爾菲法構建精神科護士醫學保護性約束使用現狀調查問卷

羅 薇，高 靜，許冬梅，邵 靜，蔡 壯，張衛東，高東芳，李雪松北京回龍觀醫院，北京100096

醫學保護性約束，又稱沖動行為干預治療，指在精神科醫療過程中，醫護人員針對病人的特殊情況，對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫療保護性措施，其實質為身體約束，主要通過約束具的使用來限制病人移動、活動軀體和正常運動的自由[1]。作為一種強制性的護理措施，在使用過程中可能存在一定的醫療風險，如果時機選擇不對或操作不當，不僅會對病人造成身體或心理上的傷害[2]，甚至還會損害醫護人員的身心健康[3]。在臨床實踐中，護士不僅是保護性約束的實施者，而且還是保護性約束的主要決策者[4]，因此，以精神科護士的視角來評估當前保護性約束的使用現狀，對規范醫學保護性約束的合理使用尤為重要。本研究基于德爾菲法構建精神科護士醫學保護性約束的調查問卷，為全面了解醫學保護性約束的現狀提供參考及依據。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組由8 名精神科臨床護理專家組成，其中碩士學歷3 名，本科5 名；主任護師1名，副主任護師4 名，主管護師3 名。研究小組的主要任務是初步擬定條目、選擇專家、設計專家函詢問卷、整理及分析專家的反饋意見,并對相應的條目進行修訂、隨后組織專家函詢。

1.2 設計專家函詢問卷 研究小組通過檢索中國知網、萬方、維普、百度學術、中國醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Elsevier 數據庫，對醫學保護性約束研究的相關文獻進行整理及分析，以2013 年頒布的《中華人民共和國精神衛生法》等條例為指導，圍繞醫學保護性約束實施過程中的關鍵問題，經研究小組討論，篩選出精神科護士醫學保護性約束使用現狀調查問卷的條目池，結合對精神科護士的半結構訪談結果，對條目池進行修訂形成第1 輪專家函詢問卷，內容包括4 個部分：①問卷填寫說明，包括課題的概念、目的、研究者信息及填表說明；②專家評分表，請專家對每個條目的重要性逐條進行評分，采用Likert 5 級評分法，“非常重要”計5 分，“重要”計4 分，“一般重要”計3 分，“不太重要”計2 分，“非常不重要”計1 分，并在每個條目下附有修改意見欄，專家可予以刪除、補充或提出意見等；③專家的基本信息。

1.3 函詢專家的基本情況 德爾菲法成敗的關鍵在于專家的選擇，一般選取15～50 人為宜[5]。專家的納入標準：①從事精神科護理或管理10 年及以上，具有豐富的專業知識及經驗；②中級及以上職稱；③學歷為本科及以上；④自愿參與本研究并能持續參與本研究直至函詢結束。最終完成2 輪函詢的專家16 人，其中男2 人，女14 人，41 歲以上者占93.75%，本科及以上學歷占100.00%，正高級職稱占50.00%，工作20 年以上者占87.50%。具體見表1。

表1 專家的基本信息（n=16）

1.4 函詢問卷發放及評分方法 由研究人員通過現場調研發放或電子郵件的方式發放和回收專家函詢問卷。首輪專家函詢結束以后，由研究小組根據條目重要性均分＜3.5 和（或）變異系數（CV）＞0.25 的標準[6]對條目進行刪除，然后根據專家的反饋意見增加或修改條目，形成第2 輪函詢問卷。將第2 輪函詢問卷以同樣的方式發給專家，直至專家的意見趨于一致，結束函詢。專家自評包括熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca），專家對問卷內容熟悉程度按很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉分別賦值為1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4分、0.2 分；專家對問卷內容的判斷依據按大、中、小的程度賦值為實踐經驗（0.5，0.4，0.3）、理論分析（0.3，0.2，0.1）、參考國內外文獻（0.1，0.1，0.1）、直覺感受（0.1，0.1，0.1）。

1.5 統計學方法 全部數據采用雙人錄入Excel 數據庫，應用SPSS 22.0 對數據進行統計分析。專家的積極程度采用有效回收率來評價；專家的權威程度采用權威系數（Cr）來評價；專家意見的集中程度采用條目重要性評分的均數、CV 來評價；專家意見的協調程度采用Kendall 協調系數表示[7]。以P＜0.05 為具有統計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家的積極程度和權威程度 本研究進行了2 輪專家函詢，2 輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家的積極性較高。首輪函詢結束后，16 名專家中共有11 名專家提出建議；第2 輪函詢結束后，16 名專家中共有3 名專家提出建議。由此可見，專家的意見趨于一致。專家的Cr 由Cs 和Ca 來決定，計算公式為Cr=(Cs+Ca)/2，本研究2 輪專家函詢的Cs 分別為0.913，0.938；Ca 分別為0.944，0.956；Cr分別為0.929，0.947。

2.2 專家意見的集中程度和協調程度 專家意見的集中程度采用條目重要性評分的均數和CV 來反映。本研究中2 輪德爾菲法問卷條目重要性評分分別為3.88～4.75 分，4.25～4.94 分；CV 分 別 為0.09～0.32，0.05～0.23；在第1 輪函詢中，個別條目的CV＞0.25，經過第2 輪函詢后條目CV 均＜0.25，說明專家對條目的認可程度趨于一致。采用Kendall 協調系數來評價專家意見的協調程度，2 輪函詢的協調系數分別為0.113，0.106，且均有統計學意義（P＜0.05），說明專家的協調程度較好。見表2。

表2 專家意見的集中程度及協調程度

2.3 問卷內容的修改及確定 經過第1 輪專家咨詢，刪除4 個條目，增加4 個條目，修改2 個條目。經過第2輪專家咨詢，修改4 個選項，詳見表3。形成的正式問卷由醫學保護性約束前期、醫學保護性約束執行期、醫學保護性約束實施期、醫學保護性約束停止期4 個維度組成，共30 個條目，詳見表4。

表3 專家意見詳情

表4 精神科護士醫學保護性約束使用現狀調查問卷第2 輪專家咨詢結果

（續表）

3 討論

3.1 構建精神科護士醫學保護性約束使用現狀調查問卷的意義 護士作為保護性約束的主要決策者，大多是出于保護病人的安全來進行約束[8]。但在病房工作的精神科護士缺乏安全感可能更傾向于使用強制性措施[9]，且在實施保護性約束時多倍感壓力，對于約束操作較為依賴[4]。Hasan 等[10]對沙特阿拉伯的101 名精神科護士通過問卷調查其對身體約束的知識、態度和做法，結果表明，盡管受試者對于身體約束的知識、態度及行為表現適中，但不到一半的人能夠意識約束的替代方法，且其中的大多數人不理解約束的原因。Laukkanen 等[11]對精神科護士就強制性措施的態度進行系統綜述表明，護士很少考慮替代措施，由此一來，就可能發生保護性約束超范圍使用的情況。Cusack等[12]通過對文獻的綜合回顧以探索約束對住院精神疾病病人身體和心理的影響，得出以下8 個主題：創傷/再創傷、痛苦、恐懼、感覺被忽視、控制、力量、平靜以及不人道的環境。保護性約束是一把雙刃劍，合理使用可以最大限度保障病人和自身安全，而不使用或者過度使用都會傷害病人或自身。因此，本研究基于德爾菲法構建了精神科護士醫學保護性約束使用現狀調查問卷，以精神科護士的視角了解醫學保護性約束的現狀，以期為醫學保護性約束的護理決策提供理論依據。

3.2 專家咨詢結果的可靠性 本研究納入的專家在精神科護理、護理管理等相關領域工作多年，具有豐富的理論知識和臨床經驗，對醫學保護性約束熟悉且認識較深刻，且均具有本科及以上學歷、副高級及以上職稱，說明選取的專家具有良好的代表性。另外，2 輪函詢專家的權威系數均＞0.7，說明本研究專家的權威程度較高。2 輪函詢結束后，指標的CV 均＜0.25，協調系數為0.113,0.106（P＜0.05），說明在一定程度上，專家的協調程度較好，研究結果是可靠的。

3.3 構建的精神科護士醫學保護性約束使用現狀調查問卷具有科學性 有研究表明，精神科病人保護性約束知情同意中存在護士對法律法規理解不深入、護理告知制度欠缺、告知過程流于形式等問題[13]。因此，本研究護士對其相關內容的認知程度作為約束前期的重點內容。2018 年4 月27 日修訂的《中華人民共和國精神衛生法》第39 條規定“精神障礙病人在醫療機構內發生或者將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序的行為，醫療機構及其醫務人員在沒有其他可代替措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫療措施”，但并未對具體的行為和替代措施做出說明。有研究表明，替代方案的使用是護士是否采取約束的決定因素之一[14]。Kontio 等[15]對精神科5 名醫生和22 名護士針對隔離和約束的替代措施進行訪談，結果顯示，干預措施包括保證病人在護士的視線范圍內、良好的溝通、不間斷的巡視以及利用醫生的權威等。楊中善等[16]對住院病人規范化約束管理進行了最佳證據總結，提出3 種替代方案：①與病人建立治療關系，預防約束；②實施多種策略替代約束，如語言技巧、降低危機和危機管理技術等；③建議有必要時讓家庭成員參與。Moore 等[17]認為約束的指證還應包括嚴重干擾重要的治療或對環境造成破壞。因此，本研究針對保護性約束指證和替代措施的具體內容進行了分析和整理。在保護性約束實施期，針對在實施過程中可能出現的情況進行了說明，比如，盡管保護性約束被證明對治療精神疾病病人是有效的，但預防潛在并發癥也必不可少[18]，護士應牢記其可能出現的并發癥及其相應的護理措施對于保證病人的安全是很有必要的。在醫學保護性約束停止期，約束的解除標準仍然值得探討，約束時間保證最短，有利于其護理質量的提升。精神科護士在面對工作場所暴力后心境狀態及心理狀態都會變差[19]，了解約束之后護士的心理狀態是改善其心理狀態的前提，反過來其心理狀態也會影響護士對于隔離和約束的臨床決策[20]。本研究從保護性約束實施開始到結束，基于德爾菲法構建精神科護士醫學保護性約束的調查問卷，了解保護性約束的實施現狀，具有較大的臨床意義，得到了專家的一致認可。

4 小結

綜上所述，精神科護士醫學保護性約束調查問卷的編制以實際問題為指引，在編制過程中合理使用德爾菲法，具有一定的科學性，但是，其信效度仍需要進一步驗證。