損傷嚴重評分與修正創傷評分對創傷病人自發性低體溫的預測價值比較

陳天喜，沈紅五，姜 琴，崔秋霞，孫 宏

南通大學附屬醫院，江蘇226001

創傷后自發性低體溫是創傷過程中常見的一種并 發癥，體溫低于36 ℃即可定義為低體溫[1]，它與凝血功能障礙、酸中毒合稱為創傷“死亡三聯征”[2]。低體溫與凝血功能障礙、酸中毒均不是獨立存在的，低體溫對凝血的影響包括血小板功能障礙和酶功能受損，從而產生更大的影響[3]。創傷病人并發低體溫時，一般比非創傷的低體溫病人預后更差。Balvers 等[4]研究發現，自發性低體溫是創傷病人進入重癥監護室（ICU）的預測因素，也是較高的晚期死亡風險的預測因素。因此，盡早預測和糾正體溫過低對創傷病人至關重要。創傷評分是創傷嚴重程度的重要量化工具，研究也顯示創傷評分與低體溫存在相關性，與低體溫相關的主要創傷評分有修正創傷評分（Revised Trauma Score,RTS）[5]和損傷嚴重評分（Injury Severity Scale,ISS）[6]。劉力行等[7]研究發現，RTS 增高1 分，病人低體溫的發生概率降低0.643 倍；Weuster 等[8]研究發現，ISS≥9 分是低體溫的獨立危險因素。ISS 是至今為止使用最為廣泛的院內創傷評分工具之一，而RTS 一般用于急診護士對于大量創傷病人的評估與分診，ISS 和RTS 作為創傷嚴重程度的量化工具，與創傷低體溫相關，但目前尚未檢索到關于RTS 與ISS 對創傷病人發生低體溫預測價值的比較研究，所以，本研究的目的是將RTS 與ISS 評分對創傷病人發生低體溫的預測價值進行比較，為創傷病人自發性低體溫的預測提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2019 年1 月—2019 年12 月南通大學附屬醫院急診創傷中心收治的急診創傷病人218例。納入標準：急性創傷病人；年齡≥18 歲。排除標準：創傷前患有嚴重疾病，如惡性腫瘤、全身感染、嚴重營養不良、甲狀腺減退病人；入院時病人已經死亡；膿毒癥、毒素類(如乙醇濫用)及用藥(如口服降糖藥或鎮靜催眠藥)病人；病人資料非完整的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 臨床資料調查表 包括性別、年齡、身高、體重、體質指數(BMI)、心率、收縮壓、休克指數（shock index,SI）、呼吸頻率、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、是否有衣物潮濕。

1.2.1.2 RTS 評分 RTS 是對創傷評分進行修正后得來，取GCS、收縮壓和呼吸3 個變量的評分值（0～4 分，4 分為正常值）進行加權即為RTS 值（RTS=0.936 8×GCS+0.732 6×收縮壓+0.290 8×呼吸頻率），RTS 取值為0.00～7.84 分，其中0～4 分為重度傷，分值越高表示預后越好[5]。

1.2.1.3 ISS 評分 ISS 把人體分為6 個區域，ISS 是身體3 個最嚴重損傷區域的最高簡明損傷分級（AIS）值的平方和，即ISS＝++。ISS 分 值1～75 分，當病人存在1 處或多處AIS=6 分損傷時，直接確定為ISS 最高值75 分。ISS＜16 分為輕傷；ISS≥16 分為重傷。在南通大學附屬醫院急診麥迪斯頓電子病歷系統中設有ISS 評分系統，可以根據創傷病人的最嚴重損傷區域勾選對應分值，系統會最終計算出ISS 值[6]。

1.2.2 資料收集方法 成立課題研究小組，成員共10名，包括搶救室搶救組長6 名、科室研究生2 名、急診科護士長1 名、急診室護士長1 名，對符合納入標準的創傷病人資料由各搶救組長負責收集，在進入搶救室期間從入室開始每半小時使用偉倫博朗PRO6000 型紅外耳溫計測量病人的體溫，2 名研究生負責對收集的資料進行整理核對，急診科護士長、急診室護士長負責對整個課題的實施進行監督。當病人體溫＜36.0 ℃時，表明病人出現了創傷后自發性低體溫，設為低體溫組，36.0 ℃及以上則為非低體溫組。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 進行統計分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示；計數資料采用頻數和百分比表示，單因素分析使用χ2檢驗或t 檢驗，通過二元Logistic 回歸分析急診創傷病人自發性低體溫的預測因素，使用受試者工作特征曲線（ROC）評價各指標預測價值。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 創傷病人的臨床資料 218 例創傷病人中，男141 例，女77 例；年齡（55.64±16.36）歲；體溫（36.36±0.78）℃；心率（90.05±20.87）/min；收縮壓（120.96±35.41）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；舒張壓（73.48±20.95）mmHg；呼 吸（20.22±6.92）/min；氧 飽 和 度（92.59±15.59）%，GCS 評 分（12.08±4.78）分；SI 為（0.84±0.41）；BMI 為(23.16±3.73) kg/m2；RTS 評 分為(6.65±1.84)分；ISS 評 分(18.87±15.10)分；病 人 衣物潮濕16 例。體溫＜36 ℃79 例，≥36 ℃139 例，低體溫發生率為36.24%。

2.2 影響急診創傷病人自發性低體溫的單因素分析 結果顯示，低體溫組和非低體溫組創傷病人的心率、收縮壓、SI、氧飽和度、ISS 評分、GCS 評分、RTS 評分、是否有衣物潮濕比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 急診創傷病人自發性低體溫的多因素分析 以心率、收縮壓、SI、氧飽和度、GCS 評分、RTS 評分、ISS評分、是否有衣物潮濕為自變量，其中，心率、收縮壓、氧 飽 和 度、GCS 評 分、ISS 評 分、RTS 評 分 取 實 際 值；SI、是否有衣物潮濕設置為分類變量（賦值情況見表2），以創傷病人是否發生低體溫為因變量，進行二元Logistic 回歸分析，結果顯示，ISS 評分、RTS 評分、衣物潮濕、GCS 評分是創傷病人自發性低體溫的預測影響因素，見表3。

表1 急診創傷病人發生低體溫的單因素分析

表2 分類變量賦值情況

表3 急診創傷病人發生低體溫的二元Logistic 回歸分析

2.4 RTS 評分、ISS 評分對創傷病人發生低體溫的預測價值 以RTS 評分、ISS 評分為檢驗變量，做ROC曲線，結果顯示,ISS 評分的ROC 曲線下面積（AUC）為0.885，特異度為0.827，敏感度為0.797；RTS 評分的AUC 是0.813，特異度為0.813，敏感度為0.759，ISS 和RTS 預測創傷低體溫的界值分別是17 分、6 分，兩者AUC 比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4、圖1。

表4 RTS、ISS 評分對創傷病人發生低體溫的預測價值

圖1 RTS 評分、ISS 評分預測創傷病人自發性低體溫的ROC 曲線

3 討論

3.1 創傷病人自發性低體溫影響因素分析 本研究218 例急診創傷病人中自發性低體溫發生率為36.24%，這與劉力行等[7]研究結果（約40%）類似。二元Logistic 回歸分析結果顯示，GCS 評分、衣物潮濕、RTS 評分、ISS 評分是創傷病人發生低體溫的影響因素。目前國內外研究也有類似結果，如Frédéric 等[9]研究發現，RTS 分值越低病人自發性低體溫的發生概率越高；Weuster 等[8]通過對15 230 例多發傷病人低體溫的流行病學調查研究顯示，ISS 評分與創傷病人體溫值存在負相關，ISS 分值越高，對應的體溫值越低，GCS 評分越低，低體溫風險越高；張陽春等[10]也研究發現，衣物潮濕是創傷低體溫的危險因素；而劉力行等[7]研究提示，院前轉運的保暖措施是影響因素，而衣物潮濕則不是。既往研究中較為一致的影響因素是創傷嚴重程度，本研究使用RTS、ISS 作為評價創傷嚴重程度的量化工具，結果顯示，ISS 評分和RTS 評分通過檢驗均進入預測模型，表明均能有效預測創傷低體溫的發生。

3.2 ISS 與RTS 對創傷病人自發性低體溫預測價值的比較 本研究ROC 曲線顯示，ISS 評分、RTS 評分對創傷病人自發性低體溫的AUC 分別是0.885，0.813（P＜0.05），ISS 評分、RTS 評分對預測創傷病人自發性低體溫的預測值分別為17 分和6 分，AUC 為0.5 時表示完全無診斷價值，AUC 越接近1，其診斷價值越高［11］，這也表明ISS 和RTS 對創傷低體溫有較好的預測能力，且ISS 的預測價值更大。ISS 屬于解剖評分系統，而RTS 屬于生理評分系統，兩者分別根據解剖或生理檢查指標來標準化創傷病人的初始評估和預測創傷病人不良結局，包括自發性低體溫的風險，但ISS 與RTS 各有優缺點。RTS 通過GCS、收縮壓和呼吸3 個生理變量評分，相比ISS，RTS 計算更簡便，RTS 缺陷在于當高血壓和高呼吸頻率與高死亡率相關時在RTS 中不能充分顯示這種相關性；Filipescu 等[12]通過使用SI 和氧飽和度代替收縮壓和呼吸，結果顯示提高了RTS 對死亡的預測效能，所以RTS 一般主要用于院前分診評分。ISS 的不足在于不能針對一個區域內同時存在的損傷(例如同時存在硬膜下血腫和腦實質內出血)的累積影響進行調整，它是根據解剖損傷來確定，一旦確定了所有損傷，損傷評分是不變的，并且只有在診斷了所有損傷后結果才會準確，計算過程較RTS 更為復雜，一般借助計算機系統計算，研究表明，ISS 是死亡風險、住院時長或重癥監護病房住院時長以及創傷治療花費的一個有效預測指標[13‐14]；Javali等[15]預測老年創傷病人死亡風險的研究發現，ISS 優于RTS；但生理評分系統RTS 則可以簡單獲取，更適用于院前急救等緊急情況，Vincent‐lambert 等[16]對南非創傷病人的一項前瞻性研究發現，51%的病人在到達急診室時已經發生了低體溫，表明從院前開始快速預測自發性低體溫的風險概率并采取復溫措施十分必要。涂加園等[17]認為RTS 可以用于急診搶救室，ISS可用于ICU。所以，結合以上分析得出，RTS 數據可簡易獲取，適用于在院前或急診緊急情況下的低體溫預測；ISS 依賴解剖損傷的確定來計算分值，對創傷低體溫的預測優于RTS，適用于住院或者ICU 等創傷低體溫的預測。

4 小結

本研究結果顯示，RTS 數據可簡易獲取，適用于在院前或急診緊急情況下的低體溫預測；ISS 依賴解剖損傷的確定來計算分值，對創傷低體溫的預測優于RTS，適用于住院或者ICU 等創傷病人低體溫的預測。但本研究抽樣僅限于1 家三級甲等醫院的創傷病人，可能對研究結果的代表性產生一定的影響。列線圖模型將復雜的回歸方程，轉變為可視化的圖形，使預測模型的結果更具有可讀性，為比較RTS、ISS 對創傷低體溫的預測價值，納入的自變量有限，下一步將基于RTS、ISS 以及其他影響因素通過大樣本、多中心研究構建院前或院內創傷低體溫的預測列線圖模型，從而使得預測結果可讀，方便創傷低體溫的預測評估。