追蹤方法學聯合失效模式與效應分析在內鏡室麻醉護理風險管理中的應用

尹 林

四川省腫瘤醫院研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學醫學院，四川610041

麻醉護理是隨著麻醉學科和專科護理快速發展應運而生的新興專業，目前在全國范圍廣泛開展。國際上，麻醉專科護理的準入、工作任務及培訓計劃已比較成熟和規范，而我國麻醉護士的發展尚處于起步階段，其工作范圍多局限在手術室內。2017 年12 月1 日，國家衛生計生委辦公廳正式發文，提出麻醉科門診和護理單元設置與管理設置的要求。由于門診麻醉工作涉及范圍廣泛、遠離手術室、風險系數相應增高，因此，規范門診麻醉工作至關重要。追蹤方法學是一種過程管理學，以病人為中心，對病人就診過程進行系統追蹤［1‐2］，側重關注流程、制度以及服務的整合與協調［3］。失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis,FMEA）是一種系統性、前瞻性、基于多學科的團隊工作，用來確定和預防潛在風險的管理方法和工具。劉廷芳等［4］建議將追蹤方法學與品管圈、根本原因分析法、FMEA 等管理工具聯合應用，促進醫院形成醫療質量持續改進和強化醫療安全的長效機制。我院門診麻醉護理成立于2008 年，統稱為綜合麻醉護理監測單元，包括內鏡室、介入科、放療科、口腔科等多個科室，自2017 年4 月起，我院運用追蹤方法學聯合失效模式與效應分析從管理模式、人員設備配備、運作模式上均全面整改，有效降低了手術室外麻醉風險。

1 研究方法

1.1 成立門診內鏡室麻醉風險管理追蹤小組 由綜合麻醉科主任（組長），麻醉科護士長（副組長），2 名副高級以上職稱麻醉醫師，2 名主治麻醉醫師，內鏡室主任及護士長，門診麻醉護理組長組成追蹤小組。組長負責擬定追蹤檢查項目、路線、現場訪談提綱，并組織小組成員進行追蹤檢查、失效分析和對策擬訂。門診麻醉護理組長除了參與上述工作，還負責帶領門診其余5 名麻醉護士落實整改措施，相關小組成員參與追蹤檢查、落實門診麻醉病人的評估、治療、觀察、整改、資料的收集和滿意度調查等。

1.2 追蹤檢查的路線 組長擬定追蹤路線：每月麻醉風險發生的項目→調查發生問題處理的過程→從人（醫務人員的操作，醫生與護士配合，護士操作技術水平、能力，病人自身情況）、機（機器設備）、環（環境、各環節）、法（制度、流程、規范）、料（物品、藥品）、測（制度流程的落實）6 個方面進行根因分析→發生麻醉風險項目處理情況→詢問醫護人員對風險項目處理的方法，對制度流程的知曉→科室對相關知識的培訓→小組對麻醉風險管理質量的監管記錄。

1.3 追蹤方法 主要采取資料查閱、現場訪談及現場查看等方式進行。①資料查閱：查閱門診麻醉安全管理等資料，包括管理制度和流程、責任護士職責、護理操作技術、緊急預案、健康教育、病人知情同意書、質量控制檢查表、病人滿意率調查等。②現場訪談：根據每月麻醉護理質量管理中存在的主要問題，隨機抽取無痛胃腸鏡檢查病人和相應的責任護士對其進行訪談。包括病人檢查前準備工作、檢查中及檢查后生命體征等情況、病人安全管理流程、意外情況處理方法等。③現場查看：查看實地病人診療流程、護士操作流程、交接流程、門診麻醉單記錄等。

通過小組頭腦風暴，查閱麻醉相關并發癥、不良事件等資料，實地觀察門診麻醉中風險發生情況，總結門診麻醉風險高發項目為：麻醉中低氧、喉痙攣、惡心嘔吐、反流、誤吸及吸入性肺炎、低血壓、眼結膜受損等。

1.4 風險分析 追蹤小組成員根據檢查結果，對每個麻醉風險指標的失效模式進行分析，并計算風險優先指數（risk priority number,RPN）得分。RPN=嚴重度（S，主觀評分）×頻度（O，檢查結果）×探測度（D，主觀評分），S、O、D 取值均為1～10 分。RPN 得分越高說明安全隱患越大，亟須采取改善措施［3］。應用FMEA 分析各指標的失效模式、危險因素以及RPN 得分。見表1。風險評估根據RPN 值的大小排序，首先對RPN 值最高的失效模式采取改進措施。RPN 值的高低由S、O、D3 個參數決定，但實際工作中失效模式的嚴重度在環境不變的情況下很難降低，主要從降低失效發生的頻率方面著手。在有限的資源和時間下，對O值≥5 分的失效模式采取改進措施。

表1 質量指標的失效模式、危險因素及RPN 評分情況 單位：分

1.5 建立門診麻醉風險管理方案

1.5.1 加強門診麻醉風險管理方案

1.5.1.1 改革護士管理模式，建立和健全門診麻醉制度、職責及質量管理標準 我院現形成麻醉準備室、手術間術中麻醉護理、麻醉后監測治療室（PACU）術后監測護理、門診綜合麻醉護理監測“四位一體”的麻醉護理監測單元，4 個單元人力資源共享，編寫《麻醉護士工作手冊》，統一制定制度、職責及質量管理標準。在護理部、總護士長、麻醉科護士長三級管理系統及門診綜合麻醉科主任、護理部雙軌管理下，通過院內競聘增設門診麻醉護理組長。門診綜合麻醉單元獨立管理麻醉藥品、耗材、設備等，增加全身麻醉插管箱、急救箱，每周1 次組內自檢、每個月1 次護士長檢查，既充分體現管理與制度上的連續性與共通性，又體現門診綜合麻醉護理管理的獨立性。

1.5.1.2 完善人員配備，實現護士分管病床、病房責任制 門診綜合麻醉由綜合麻醉科主任、麻醉護士長，門診麻醉醫師（3 名），麻醉組長（1 名）、麻醉護士（5 名）組成，統屬于麻醉科人力資源。門診麻醉細化流程，麻醉前評估室、準備室、各檢查治療室、麻醉恢復室做到均有麻醉護士連續性參與，保證各環節的護理質量。組長排班，2 名高年資麻醉護士負責難度較大的檢查、治療，并檢查護理質量和指導低年資麻醉護士。5 名麻醉護士職責明確，分布在麻醉門診評估室、準備間、檢查室、恢復室，組內配合、組間調配，保證病人安全，加強心理疏導、健康教育等延續性護理工作。

1.5.2 提高門診麻醉質量管理

1.5.2.1 檢查、治療前 制作“門診麻醉須知”，發給每位在內鏡室預約無痛檢查的病人；每周一到周五在麻醉門診評估室，由副高級以上職稱麻醉醫生對當日及次日待檢查或治療的病人進行評估，麻醉護士協助麻醉醫生評估并進行麻醉前告知，符合麻醉要求者，由準備室麻醉護士進行身份核實，開放靜脈通路，遵醫囑給予治療前用藥，包括抑制腺體分泌類藥、止吐藥等，并給予病人心理疏導，緩解病人緊張情緒。

1.5.2.2 檢查、治療中 麻醉護士在麻醉醫生的監管下負責當日門診麻醉工作的開展，我院門診麻醉通常采用保留自主呼吸下的靜脈麻醉，通過醫護合作對流程進行優化，麻醉護士全面參與麻醉工作，常規檢查麻醉機、監護儀等，遵醫囑抽取常規藥（鎮靜、鎮痛藥物），抽取備用藥品（阿托品、地塞米松、間羥胺等）；對檢查病人再次進行身份核對；協助病人擺放左側臥位；高流量（8～10 L/min）氧氣吸入，安置心電監護，貼眼膜，以預防側臥時眼睛受壓或被內鏡下噴灑的食管著色劑灼傷，協助麻醉醫生實施麻醉；檢查過程中，若病人血氧飽和度下降，護士采用面罩加壓給氧或安置口/鼻咽通氣管；對胃造瘺的病人給予自制的雙鼻咽通氣道通氣，插入的鼻咽通氣道均用達克寧膠漿潤滑，避免鼻腔出血；對發生重度喉痙攣者，協助環甲膜穿刺或氣管插管等，緩解病人通氣困難，預防低氧血癥發生。檢查完畢轉入麻醉恢復室待醒。

1.5.2.3 檢查、治療后 由于短時間內病人的鎮靜、鎮痛藥并未完全代謝，可能會發生低氧血癥、惡心、嘔吐、誤吸或循環功能不穩定等并發癥，為此，本研究開設獨立的門診麻醉恢復室，設置床位5 張，配有麻醉機、心電監護儀、中心供氧、中心吸引等。檢查、治療結束后病人轉入恢復室充分蘇醒，麻醉護士與檢查室護士進行交接，給予面罩吸氧（8～10 L/min），心電監護，遵醫囑給予拮抗藥（氟馬西尼）等，評估病人清醒程度、做相應并發癥處理，做好隱私保護，待病人清醒、Aldret 評分≥9 分，達到出室指證后送返病房，并做健康宣教。

1.6 醫護科研合作化，積極創新 門診綜合麻醉作為手術室外麻醉護理的延伸，是一門新興的麻醉護理單元，在臨床中會面臨各種疑難新問題，病人情況復雜，變化迅速且多樣，風險系數高，同時也帶來許多創新點。醫生利用科研方面的優勢，給予護士科研指導；護士幫助醫生收集臨床資料等，建立微信群開展科研問題的討論，同時護士也分享科研困惑及收獲。針對臨床門診麻醉工作中常常發生的風險問題，麻醉醫生及麻醉護士集思廣益，有效減少麻醉中低氧發生率。

1.7 評價指標 比較追蹤方法學聯合FMEA 實施前（2017年3月）與實施后（2018年3月）的相關指標。①實施前后門診麻醉風險質量指標失效模式的RNP值；②實施前后麻醉門診病人滿意率調查，包括服務態度、專業技術與技能、病人感受、麻醉護理管理4 個維度，26 個條目，很不滿意到很滿意計1～5 分，90 分以上為滿意。③科研成果。

1.8 統計學方法 數據采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料的比較采用t 檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后麻醉門診風險指標RPN 得分比較（見表2）

表2 實施前后麻醉門診風險指標RPN 得分的比較（x±s） 單位：分

2.2 實施前后麻醉門診病人滿意率（見表3）

表3 實施前后麻醉門診病人滿意率比較 單位：例（%）

2.3 科研成果 麻醉護理工作延伸至手術室外，通過對門診綜合麻醉全身麻醉整改以及醫護之間的緊密協作后，麻醉護士的科研創新能力得到進一步提升，2017年—2018 年，我院麻醉護理人員申請與門診麻醉相關的實用新型專利7 項、發明1 項。

3 討論

3.1 追蹤方法學聯合FMEA 應用依據 追蹤方法學是一種過程評價方法。首先，它強調以病人為中心，追蹤方法學不是強調以管理者或評價者為中心，而是以病人和評審者的雙重角度來評價護理質量，評價者在書面形式的制度評價方面僅花少量時間，而把大部分時間用來現場訪查護理服務直接提供者，評價相關工作區域工作人員制度及落實情況［5］。實施FMEA 是一個反復評估、改進和更新的過程，相對于其他風險管理方法，FMEA 強調“事前預防”而非“事后糾正”，從第1 道防線就將缺陷消滅在萌芽之中，不針對工作流程；允許主動確定可能的失效［6］。實施FMEA 成功與否高度依賴團隊成員的承諾、成員的資質和成員間舉行的富有成效的會議，因此團隊成員的選擇、不斷的激勵和有效的培訓非常重要［7‐8］。手術室外麻醉與較手術室麻醉相比，制度、環節、管理等均不太成熟，存在的問題和困難比較多，故更強調整個運行環節分析及根源分析。本研究將追蹤方法學聯合FMEA 對麻醉風險質量進行動態監測，發現問題，并根據問題查找原因，提出對策。在訪談和現場查看過程中，針對病人常發生的風險情況給予應對措施，并在對策中產生小發明等科研成果。在評估前給予病人麻醉前須知單，提前用止吐藥等，對胃潴留等病人給予抬高床頭處理，檢查中注意觀察血氧飽和度變化情況，必要時給予聲門上通氣等技術，檢查后給予拮抗藥。在流程改造方面，將評估、準備、執行、指導、觀察、交接形成環環相扣的工作流程，不僅可提高執行力，也方便管理者的日常監督。一旦發現風險漏洞，及時通過追蹤小組成員討論，尋找進一步解決方法。

3.2 追蹤方法學聯合FMEA 可有效降低門診麻醉風險，提高病人滿意度 舒適化醫療的實質是無痛醫療，麻醉科是無痛醫療主導科室。麻醉護理作為麻醉科重要組成部分，利用科學管理方法快速找出手術室外麻醉風險發生的失效原因、失效模式與失效后果，追蹤小組帶領并指導麻醉護士全面參與門診麻醉工作，培養具有專業麻醉知識及技能的麻醉護士，同實施FMEA管理前相比，護理人員的專業知識更加全面，在整個圍檢查期、圍治療期中，提供了科學、全面、系統的護理程序，通過檢查前準備、評估，檢查中嚴密監測、觀察，檢查后監護、轉歸，門診病人均安全返回，并通過有效處理麻醉中、麻醉后的并發癥，從而不斷提高門診麻醉護理風險管理效率。

3.3 問題與不足 本研究在開展的過程中，雖然盡力考慮病人安全，降低麻醉風險，不斷簡化流程，但是門診病人人流量大、病情急、病種雜、環節多、管理任務重、服務協作性強、看病時間短、候診時間長，這給醫護人員開展工作造成困難，也是未來要努力的方面。在增強安全的同時，可利用網絡信息等服務工具，簡化流程，進一步提高門診病人的滿意度。

4 小結

目前，門診護理質量和服務水平已成為病人選擇就醫最直接、最重要的指標［9］，其護理質量直接影響著醫院的社會效益和經濟效益［10‐12］。門診作為醫療機構的窗口，多個科室的匯聚地，涵蓋各種檢查及治療，其就醫與護理質量直接影響病人的舒適感。麻醉護理在門診工作的開展，順應了現代護理發展趨勢，在未來有更廣闊的發展空間。