有無門靜脈血栓患者食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的療效差異分析

翟威，陳永忠，仝亞林

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal hemorrhage，EVH)是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，出血量大，病死率高 ，其發(fā)生率為5%～15%[1]。首次靜脈曲張破裂出血病死率高達(dá)1/3，若未經(jīng)正規(guī)治療，50%以上的患者有再出血風(fēng)險(xiǎn)，且再出血的病死率高達(dá)70%[2]。因此，預(yù)防食管靜脈曲張首次出血或再出血都是至關(guān)重要的[3-4]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)由于其創(chuàng)傷小，療效佳，已成為治療食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)的首選方法[5]。門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是指門靜脈主干及其左右分支、脾靜脈、腸系膜上下靜脈的血栓形成，是一種深部血管阻塞性病變[6]，PVT的形成可使肝硬化患者門靜脈壓力進(jìn)一步增高，從而增加EV的發(fā)生率[7]。但PVT的形成對(duì)EVL的療效是否存在影響，國內(nèi)外的研究較少。本研究回顧性分析接受EVL的肝硬化EV患者的臨床資料，比較PVT患者和無PVT患者EVL療效的差異，從而為合并PVT的肝硬化EV患者的治療選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2013年6月至2019年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診肝硬化合并食管靜脈曲張并行EVL的患者181例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(shí)(2019)》[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為肝硬化食管靜脈曲張；(2)規(guī)律接受內(nèi)鏡下治療；(3)隨訪超過6個(gè)月；(4)臨床資料完整；(5)起始治療時(shí)食管靜脈曲張程度為重度(G3)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性肝腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤；(2)有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)、脾切除手術(shù)史；(3)布加綜合征；(4)口服抗凝及抗血小板藥物；(5)合并消化性潰瘍。PVT經(jīng)上腹部CT、MRI或彩超確診。所有患者簽署知情同意書。本研究為回顧性研究，遵循世界醫(yī)學(xué)會(huì)《赫爾辛基宣言》的道德標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所有患者信息均進(jìn)行保密。根據(jù)起始治療時(shí)是否伴門靜脈血栓，患者被分為PVT組和無PVT組。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 材料與器材胃鏡：GIF -260電子胃鏡(日本Olympus公司)。套扎器：7環(huán)結(jié)扎器(天津市天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司、波士頓科學(xué))，多環(huán)結(jié)扎器(威爾遜庫克醫(yī)學(xué)公司)。

1.3 治療方法所有患者入院后均完善相關(guān)常規(guī)檢查。術(shù)前建立靜脈通道，給予質(zhì)子泵抑制、生長抑素、補(bǔ)液等，必要時(shí)輸注血制品。術(shù)前禁食、禁水6～8 h，在生命體征平穩(wěn)條件下行全麻EVL。進(jìn)鏡后首先評(píng)估食管靜脈曲張程度(記錄曲張靜脈的部位、形態(tài)、長度，是否合并紅色征、活動(dòng)性出血或血栓等)，套扎自食管齒狀線附近向上，通過負(fù)壓吸引將曲張靜脈吸入套扎管柱內(nèi)，后釋放套扎環(huán)結(jié)扎管柱內(nèi)的曲張靜脈，一邊退鏡一邊套扎。手術(shù)均由技術(shù)熟練的操作者進(jìn)行。術(shù)后給予止吐、鎮(zhèn)痛等藥物，禁食禁水6～12 h。首次套扎后每隔2～4周復(fù)查胃鏡，根據(jù)靜脈曲張情況再次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失，后每隔3～6個(gè)月復(fù)查胃鏡，評(píng)估復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效判定套扎療程次數(shù)：反復(fù)套扎直至EV消失或基本消失的治療次數(shù)。再出血：在套扎治療期間及隨訪期間出現(xiàn)嘔血、黑便或血紅蛋白下降。復(fù)發(fā)：在隨訪過程中，胃鏡顯示食管靜脈曲張隆起，需要再次套扎治療。急診內(nèi)鏡止血成功：活動(dòng)性EVH經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后2 d內(nèi)未再出血。

2 結(jié)果

2.1 套扎療程次數(shù)與消除率PVT組EVL中位療程次數(shù)[3.0(2.3，4.0)]多于無PVT組[2.0(2.0，3.0)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.381，P<0.05)。PVT組EV消除率[71.4%(25/35)]與無PVT組消除率[74.7%(109/146)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.153，P>0.05)。

2.2 EV復(fù)發(fā)時(shí)間及復(fù)發(fā)率PVT組EV的中位復(fù)發(fā)時(shí)間(12.0個(gè)月)與無PVT組(17.4個(gè)月)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。PVT組EV復(fù)發(fā)率[48.0%(12/25)]與無PVT組復(fù)發(fā)率[43.1%(47/109)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.197，P>0.05)。

EV為食管靜脈曲張；PVT為門靜脈血栓。

2.3 EV再出血率、急診手術(shù)成功率及EVL對(duì)不同類型PVT的療效PVT組治療及隨訪期間再出血率[37.1%(13/35)]高于無PVT組[20.5%(30/146)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.292，P<0.05)。PVT組中有6例出現(xiàn)急性食管靜脈曲張破裂出血，均經(jīng)急診內(nèi)鏡下套扎治療止血成功；無PVT組有19例出現(xiàn)急性食管靜脈曲張破裂出血，均經(jīng)急診內(nèi)鏡下套扎治療止血成功。兩組急診內(nèi)鏡止血成功率皆為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同類型PVT(門靜脈主干、門靜脈分支、門靜脈主干+分支)患者EV的消除率、復(fù)發(fā)率和再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 EVL對(duì)不同類型PVT的臨床療效比較(%)

3 討論

隨著影像學(xué)技術(shù)的革新和普及，肝硬化患者中PVT的檢出率越來越高。文獻(xiàn)報(bào)道，PVT在肝硬化患者中的發(fā)生率為0.6～26.0%[9]。肝硬化時(shí)，機(jī)體凝血功能異常、門靜脈血流速度下降及血管內(nèi)皮損傷，使PVT的形成風(fēng)險(xiǎn)增加。PVT的形成會(huì)進(jìn)一步加重肝缺血造成炎癥反應(yīng)，從而加重了肝纖維化。食管靜脈曲張是門靜脈高壓時(shí)靜脈回流受阻造成側(cè)支循環(huán)形成和開放的結(jié)果，PVT的形成會(huì)增加門靜脈壓力，因此，肝硬化合并PVT患者食管靜脈曲張的發(fā)生率也顯著增高[10]。目前，針對(duì)EV的主要治療方法有藥物治療、三腔二囊管壓迫、EVL、經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑肝內(nèi)門體分流術(shù)及外科手術(shù)等[11]。EVL因操作方便，并發(fā)癥少，且止血率達(dá)90%～100%[12]，已成為治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的首選方法。

本研究結(jié)果顯示，PVT組相比于無PVT組，EV消除的療程次數(shù)更多，但PVT的形成不影響EV的消除率。這提示PVT形成會(huì)增加EV消除的難度，術(shù)前應(yīng)告知PVT患者，相比于無PVT患者，其需要更長的療程才能達(dá)到EV消除的效果。PVT組和無PVT組EV的復(fù)發(fā)時(shí)間和復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國外研究結(jié)果[13]一致。本研究中兩組患者均有著較高的復(fù)發(fā)率，可能原因是EVL通過阻斷食管黏膜下曲張靜脈血流，形成靜脈血栓，造成曲張靜脈閉塞，從而降低原有曲張靜脈的出血風(fēng)險(xiǎn)，未能從根本上降低門脈壓力。原有曲張靜脈的閉塞，同時(shí)會(huì)造成周圍靜脈血管壓力增高，從而形成新的曲張靜脈，因此，EV患者定期復(fù)查胃鏡十分必要。合并不同類型PVT的肝硬化患者之間消除率、復(fù)發(fā)率及再出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示合并不同類型PVT的肝硬化EV患者可選擇相同的內(nèi)鏡治療及隨訪策略。本研究結(jié)果亦顯示，PVT組再出血率高于無PVT組，門靜脈壓力增高是EV的主要原因，而PVT的形成可造成門靜脈的阻塞，進(jìn)一步增高門靜脈壓力，從而增加了再出血的概率，這意味著合并PVT的肝硬化患者需要更加規(guī)范的二級(jí)預(yù)防，才能更好地避免再出血事件的發(fā)生。對(duì)兩組急性EVH患者急診行EVL都有著良好的止血效果，成功率為100%。因此，若無其他禁忌，EVL可作為急性EVH的首選治療方法，可以迅速阻斷曲張靜脈的血流，及時(shí)有效止血，后期局部出現(xiàn)缺血壞死，進(jìn)而纖維化形成瘢痕，最終使出血的靜脈閉塞。

綜上所述，EVL對(duì)于肝硬化患者急性EV破裂出血有較高的止血成功率。合并PVT的肝硬化患者經(jīng)EVL消除EV需要更長的療程，且在隨訪過程中再出血率高，但EV消除后，PVT并不影響EV的復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)時(shí)間。另外，不同類型PVT并不會(huì)影響EVL最終的治療效果。